瘋狂的ＶＡ內科病房 （五）

錢女士（ＭＳ　ＢＡＮＫＳ），不到五十歲，是我喜歡的一個病人。之所以喜歡，原因簡單得好笑：因為她聽得懂我說的話，而且不沾毒品和酒精。前麵說過，ＶＡ的內科病人多數都在七十歲以上，很多人有老年性癡呆或酒精性癡呆，跟他們說個啥都是瞎掰。錢女士就不一樣了，跟她解釋個病情，交代個事情，一說就明白。前麵還說過，我其實比較煩那些用毒品和酗酒的病人，認為他們多少是有些自己找病，而且他們會不斷地因為同樣的原因反複住院，給已經超負荷的醫院增加工作量。當然，對用毒品和酗酒的病人的個人好惡其實是不對的，毒品和酒精成癮也是病，而且是能夠治療的。但俺也不是聖人，遇到毒品或酒精成癮的病人俺該怎麽治怎麽治，但心裏不喜歡他們行不？不知道毒品或酒精成癮在普通人群裏有多嚴重，但在ＶＡ病人裏，好象占有一半以上。注意了，我說的是酒精成癮，不是少量飲酒。少量飲酒大概除了少數人因為宗教原因滴酒不沾，絕大多數人都會少量喝一點酒，那不是病態。所以，僅僅因為沒有癡呆，沒有不良嗜好就讓我覺得很與眾不同，你可以想見我平時都在和些什麽樣的病人打交道，有多讓人沮喪。這就是ＶＡ醫院內科的病人群，美國醫院和診所那麽多，將來打死我也不到ＶＡ內科工作。

錢女士的登場有點意思，她是因為手腳發麻到神經科門診看病時因為發熱被神經科醫生送到急診室的。在急診室很快就查明白她得了急性腎盂腎炎：發熱，有尿路感染症狀，腎區扣擊痛，血ＷＢＣ升高，尿中大量白細胞，血肌酐輕度上升，簡直就和教科書裏寫的一模一樣。病人有糖尿病，這就解釋了她為什麽容易得急性腎盂腎炎，也能部分解釋她手腳麻木的問題。治療也很直接了當，無非是輸液，上抗菌素，降血糖。另外就是美國人比較容易長深靜脈血栓，所以凡是住院臥床的病人，隻要沒有出血的問題，一般常規都給上皮下注射肝素，預防深靜脈血栓。這本來是一個相對比較直截了當的病例，但就這樣一個簡單的病例，病人居然出院沒幾天就彈回來了，讓我不得不對ＶＡ的製度抨擊幾句。

故事是這樣的。病人的糖尿病本來是用優降糖和二甲雙胍控製的，這是兩種最便宜的降糖藥。由於病人的血肌酐輕度上升，雖然還在正常範圍內，但按規定已經不可以用二甲雙胍了。另外，認為優降糖也最好停掉，換成格列嗶嗪。二甲雙胍是最常用的兩類口服降糖藥之一，對肥胖的病人效果特別好。優降糖則是磺脲類降糖藥裏降糖效果最強的。住院時沒有問題，因為在美國住院時糖尿病的血糖控製有一種ＳＬＩＤＩＮＧ　ＳＣＡＬＥ　ＩＮＳＵＬＩＮ（ＳＳＩ）的辦法，大致能對付，到底ＳＳＩ是不是最合理就先不在這裏占篇幅了，我個人持保留意見。問題出現在錢女士的出院帶藥上。病人本來在家用著５ＭＧ一天兩次的優降糖和８５０ＭＧ一天兩次的二甲雙胍，我考慮到格列嗶嗪１０ＭＧ相當於優降糖５ＭＧ，再加上把對肥胖的病人療效特別好的二甲雙胍給停掉了，所以給病人開了格列嗶嗪２０ＭＧ一天兩次，這是藥物手冊上該藥的最大劑量。根據我在國內治療糖尿病多年的經驗，這樣的一個用藥改變，估計病人血糖會高一些，但不會出現低血糖，以後慢慢在門診隨診（ＦＯＬＬＯＷ　ＵＰ）進行調整就行了。很可能過幾天病人腎功能恢複了就又可以用二甲雙胍了。藥剛開出去，藥房就打來電話跟我商量，說你開的格列嗶嗪劑量是病人原來用的優降糖的四倍，你加到兩倍就行了，四倍太多了吧。我說，這兩個藥有一個二比一的效價換算關係，另外，病人肥胖，二甲雙胍效果好，因為腎功能問題停掉了，隻能把格列嗶嗪再加量，我都覺得這還控製不了病人的血糖。而且，我查過了，我開的劑量並沒有超出範圍。藥房的人說，我們很少開到最大劑量啊，很不情願的給了藥。

過了兩天，管我的住院醫告訴我，我覺得你開的格列嗶嗪量太大了，我已經給病人打電話，讓她改成一天兩次，每次１０ＭＧ了，你在出院記錄上加個ＡＤＤＥＮＤＵＭ說明一下吧。我就把我跟藥房解釋的原因又說了一遍，住院醫說我們這裏優降糖和格列嗶嗪是一比一相當的，所以你是一下加了四倍，我們加藥有ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，不這麽跳著加藥的。我說，她的二甲雙胍本來用量也不小，不能因為腎功能問題說停就停了，當然要在格列嗶嗪上加量。住院醫說，她可以在門診由內分泌醫生調整降糖藥用量，我們前幾天ＭＯＲＮＩＮＧ　ＲＥＰＯＲＴ時不是剛傳達過，現在ＶＡ係統對治療的副作用格外嚴肅，低血糖被認為是不許可出現的副作用。所以寧可病人血糖高些，也不能冒出現低血糖風險。在醫院，等級製度很嚴的，實習醫一定要聽住院醫的，而且，記得有已經作完住院醫的朋友曾經跟我說過：“以前在中國的經驗是很有幫助，但兩邊醫療係統不一樣，也不能太過於依靠過去的經驗，有時甚至應該故意忘記以前在中國的作法。”我對我的住院醫說：“我當然尊重你的意見。我隻是要解釋一下我當時為什麽那麽開是有我的考慮的。”

象我們這樣過去作過很多年醫生又來重新作住院醫的人有時會遇到這種問題，就是自己認為很明顯自己是對的作法，上級醫生非不同意，這時候的處理原則是：１。服從，因為你的上級是要負責任的，你應該服從，而且有不少時候其實他是對的，或者是兩種做法都有道理，那你作為下級的當然不應該非要不服從。如果你覺得問題特別嚴重，堅決不能依照他的想法辦，那就隻能找到他的上級尋求支持――但是，這樣做對人際關係影響很不好；而且，通常你的上級是按常規辦事的，錯到離譜的可能性基本不存在，所以他的上級通常也不會站到你的一邊。２。盡量解釋清楚自己的做法的道理。要知道，實習醫階段就是吃苦受累還受責備不討好的階段，所需要做到的是不出大的醫療事故，學到該學的東西，盡量打好良好的人際關係基礎，在輪轉中盡量多留好評，少留壞印象。關於住院醫這三四年，大家常用的一個說法是“ＳＵＲＶＩＶＥ　ＲＥＳＩＤＥＮＣＹ”，能夠渡過這幾年的魔鬼訓練本身就是勝利（ＢＩＧ　ＡＣＨＩＥＶＥＭＥＮＴ）。其實，“ＳＵＲＶＩＶＥ　ＩＮＴＥＲＮＳＨＩＰ”更是成功的第一步。固然，病人的利益是第一位的，但如果你凡有不同意見就整天去抗爭，結果肯定十有八九你會被裁定是錯誤的（事實是根據美國這裏的ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，十有七八你確實是錯的），你就自身不保，談不上再為病人服務了。有些問題其實是美國醫療製度的問題，是ＶＡ係統的不合理要求所致，象不許出現低血糖的說法，本身就是很愚蠢的。但製度就是製度，連主任，主治醫都不能抗爭，一個小小實習醫當然隻能服從，不能以卵擊石。

閑話說得多了點，接著講故事。出院沒幾天，錢女士到門診部隨診，一化驗，發現血鉀６。１，再一問，病人在家血糖高到５００多，她自己有的時候就試著吃我給的劑量，那血糖都在三四百。於是病人被送到急診室，通過急診室ＥＶＡＬＵＡＴＩＯＮ（評估）再次住院。事實證明我是對的，住院醫向我承認，看來你的經驗這次是對的。我趕緊給他台階：“現在ＶＡ要求一定不能出現低血糖，你ＰＬＡＹ　ＳＡＦＥ也很有道理。”下麵的事就簡單了，糾正高血鉀，用胰島素控製血糖，糖尿病教育，幾天以後病人就帶著胰島素出院了。

這個故事的寓意在於，作醫生不光是醫療知識的學習和應用，還有很多與人（病人和其他醫生，護士，技術人員，本篇主要涉及實習醫和住院醫之間的關係）和與製度打交道的問題，這個一個綜合的技能。我們從中國的醫院來到美國醫院，中間在實驗室幹了若幹年，知識也有些老化了，所以麵臨的挑戰是多重的：醫學知識，醫療體係，文化差異，語言弱勢，方方麵麵加在一起，是個大的挑戰。特別是在一開始時，整天都快累死了事情還老做不好，比較脆弱的女生掉過眼淚的不少啊。值得欣慰的是，一般經過幾個月的ＳＴＲＵＧＧＬＥ，我們這些中國來的醫生都做得不錯，給所在ＰＲＯＧＲＡＭ留下好印象。好印象當然不是白來的，那是幹出來的。咱中國人就是勤勞肯幹，任勞任怨，整天早去晚走的，一天二十四小時可以從早晨五六點幹到晚上十點十一點，值夜班時連著幹三十小時，不要ＬＩＦＥ了！這麽苦上幾個月，也就追趕上來了。通常，凡是招過中國來的住院醫的ＰＲＯＧＲＡＭ，以後還會繼續再招。這裏有一個小小的竅門，今年申請住院醫位置的人注意了，選ＰＲＯＧＲＡＭ時，去網上看看那裏以前有沒有招過中國人，如果招過，你得到麵試的希望就會大不少。

[riverside]

哈哈，到了那一步不幹也得幹。很多朋友都說，從開始報名考ＢＯＡＲＤ就算上了賊船，現在已經開業好幾年的也是照樣忙。

[baitu]

非常喜歡這個係列，能將勞苦的工作做得有聲有色，充滿情趣，看來還是人的個性使然。從小就很崇拜醫生，也曾差點報醫科，鬼使神差地忽然明白自己缺乏醫生的心理素質-仔細，堅強和樂觀，真的成為醫生估計不是被炒就是自己先崩潰，隻好繼續作慕道友。