更年期和激素代償 我(oncologist-癌症專科醫生)的體驗

作為一個oncologist（癌症專科醫生）對更年期激素的認知很多年都停留在：激素代償是用於緩解症狀，短期治療，不宜超過5年，雌激素使用會增加乳腺癌風險，血栓的風險。數據來源於WHI (woman's health initiative)。治療過不少得了乳腺癌的病人，如果還在用OCP, HRT, 都建議她們停用。
等我自己經曆了圍更年期，更年期之後，花了很多時間，讀了很多數據，文章，聽了youtube上很多人的視頻，最終有了自己的看法。一直都有記錄，現在總結一下：
--更年期的年齡和症狀和遺傳因素和生活方式相關，可以參考家裏媽媽，姐姐的情況。我家媽媽，姐姐症狀都很明顯：心慌，盜汗，脾氣暴躁，月經量大，50肩，渾身疼，血糖高，睡眠差等等。但我這些症狀都不嚴重, 或者沒有，幾個原因：我從45歲開始很關注生活方式，有規律地健身，優化飲食，而且一直用Mirena IUD（大大減少月經出血）。
--我的症狀雖然不嚴重，但是也很明顯，這也是後來反思才覺察，幾個例子：經常有臉上，頭上發熱的感覺，尤其遇到燒腦的事情；陰道發幹，45歲以後開始得尿路感染，以前從來沒有；睡眠變差，起夜，醒得早；2-3點會突然清醒，皮膚，眼睛發幹；腿上有蟻爬感；偶爾心慌；換季的時候咳嗽；記憶力上的變化是：名字，名詞記不住，記憶力的context switch尤其受影響。比如工作一天，下班路上，要和隊友溝通晚餐做什麽，會突然想不起某個菜叫什麽名字。這些情況，每個單獨看都不嚴重，但加起來，對生活質量就很有影響，至少我不想接受這些。
--所以我決定考慮用激素代償，2024年8月開始。我的GYN非常好，跟他10多年了，每年都去看他。在我去年4月份最後一次月經之後，有這些症狀，就測了激素，Estradiol, FSH, testosterone, 很明確已經是在更年期水平。所以沒有等到official definition of menopause-停經一年，他就提出用激素代償。
--我一開始的決定是先用生活方式改善來調整，比如減輕工作壓力，從每周5天，減量到每周4天工作等，同時研究這個事情。
--WHI這個實驗的幾個重要弊病在於：選了年齡大，進入更年期很久，沒有更年期症狀的人群，用的是合成的口服雌激素/孕激素。所以和現在practice不一樣。而且媒體上說的乳腺癌風險，大多提相對風險，事實上絕對風險比較低。
--Uptodate上有一個表對我們這樣喜歡數據的人很好，是把50-59歲的人群，單獨拿出來看，而且可以看出單用雌激素，或者雌孕激素共用（有子宮的必須加孕激素）的區別。簡單說，單用雌激素的，乳腺癌風險沒有升高。激素代償大大降低糖尿病，骨折風險，全因死亡也低了。雌孕激素一起用確實增加乳腺癌風險，血栓風險。
--另外一個比較好懂的是Peter Attia的一個圖，能給出一個整體的感覺
--如果隻看指南，傳統雜誌(Lancet)，總體印象仍舊很保守，隻認可緩解症狀，降低骨質疏鬆，不認可激素代償可以預防疾病。
--現在媒體上推送的大多數都是支持使用的，這個和媒體後麵的算法有關，很多平台現在是優先流量大的視頻，有爭議的，反傳統的內容吸引流量。所以應該把傳統文獻和這些視頻一起看。
--我現在慢慢站到支持這一麵，因為我感覺很多醫生在這方麵沒有足夠的知識，如同生活方式幹預，激素水平的優化也是被忽略的方麵。現代醫學，還是在medicine 2.0。一般的醫生都是專注於檢查，開藥，沒有關注治未病。
--我研究明白了，和我的GYN一起做了風險評估，開始用
Estrogen patch，開始是0.025mg/day, 現在到了0.075mg/day
Micronized bioidentical progesterone-prometrium 100mg 每天晚上一粒
Testosterone cream 5mg/day
-Dr. Mary Claire Haver GYN, menopausal expert 也公布她用的劑量：E2 0.1mg/day, Prometrium 200mg, T cream劑量我不記得了
–雌激素E2最好是用一周換兩次的貼貼，那些還給口服的醫生都過時了(好像中國隻有口服的）。口服雌激素經肝髒代謝，增加血栓風險。用貼劑就好很多。我現在貼在大腿上，以前貼胳膊上。一周一次的有可能激素水平有浮動，我沒有選擇。
–孕激素是有子宮的女生用E2時候必須用的。Micronized bioidentical progesterone-prometrium是首選。
–這樣的組合長期到底是不是完全安全，也還沒有數據，比合成激素會好一些。
–睾酮testosterone用不用？外用風險不高，但是不提倡單獨用。Testosterone Pellet（睾酮植入劑）-要慎重，我現在不選擇。數據主要在於改善疲乏和性欲。這方麵，女生一定要有勇氣對自己的狀態做出理智評估。我用testosterone cream一個多月了，有一些效果。
–什麽時候開始：進入更年期後，越早越好。
–至少每半年和醫生討論一下：利弊和是否要調整劑量和繼續。
–要不要查血液水平，調劑量呢，我決定測，前麵這1-2年，每3-4個月測一次，而且按照這個目標（醫生的建議，和我自己學到的）：Estradiol 40-80, FSH 50% of the baseline or <30. 為什麽：我的體感確實和激素水平相關。我現在認為盡量達到生理水平，對我利大於弊。
–雌激素膏用於改善皮膚？可以嚐試，正作用/副作用都那麽回事，還是早C晚A更靠譜。

-雌孕激素效果非常明顯，尤其是剛開始用的時候，我也看血液病人，那些缺鐵性貧血的女生常說，I did not know how bad I felt, till I feel better. 激素治療對我有類似效用，突然就睡得好了，晚上不起夜，早上睡得很踏實，以前用陰道激素膏，很快就把這事忘了，完全沒感覺了，幾乎每個症狀都有改善。血糖，血脂數據都好了一些（本來也不錯），HDL明顯升高。
-如果決定用激素代償了，好幾個方麵有爭議：包括要用多久，劑量，是不是要用testosterone, 要不要用pellet，是不是要用周期性的，還是固定劑量，外用雌激素改善皮膚等等。這些都可以慢慢研究，更是個人選擇。
-我擔心乳腺癌風險嗎？我認真考慮過，認為這個風險比起其他方麵的好處來，是可以接受和控製的。如果我真的得了hormonal receptor positive breast cancer, 當然會停用，但我也不會後悔今天的選擇。同時我在去年學習了睡眠的重要性以後，中老年人能睡太養生了。所以每天睡得神清氣爽，我就感覺很值。
-重要的是，我同意：激素治療有一個最佳啟動窗口，在絕經後的2-10年內。這個和其他一些生活方式醫學的措施不一樣，所以中年女生一定要對這件事有認知。我告訴家姐，我的體驗，她去找醫生，但就被告知，已經更了幾年了，所以不建議用了。
-需要找對更年期治療有經驗的婦科醫生，現在很多科室都細分，有的專科醫生對這方麵了解也很少，認知非常落後。
--激素治療隻是對衰老和衰老有關的疾病的治療與預防的一部分。如同：每天如果不防曬，去做醫美就是浪費。如果沒有好的運動飲食習慣，單靠激素，也是偏頗。同時，也不必扣得太細，護膚我做到清潔，保濕，防曬，然後早C晚A，我就滿意了。以前也體驗過去醫美，botox, 刷酸，但很快就發現incremental benefit is too small for me， 而且還耗費寶貴精力. 更年期激素使用其實也非常簡單：窗口期，記錄症狀，做個人風險評估，用上E2貼貼, prometrium，大多數問題就搞定了。健身也是如此，每天運動30分鍾，每周兩次肌肉訓練，其他小細節：肌酸，蛋白粉，HIIT等等都是個人選擇-personal choice. 抓住大方向，做出當下適合的選擇很容易，不必糾結內耗。

Reference:
–An empowerment model for managing menopause- The Lancet 3.9.2024
–The North American Menopause society guideline: https://www.menopause.org/publications/professional-publications/position-statements-other-reports
-UpToDate
–How not to age by Dr. Michael Greger, 反對使用
–The menopause brain by Lisa Mosconi， 支持使用
–The new menopause by Mary Claire Haver， 支持使用
–Estrogen matters by by Avrum Bluming， 支持使用
-Peter Attia-支持使用