趙紹琴辨治慢性腎炎心法

 
　　導師趙紹琴（1918—2001）教授，是當代著名中醫學家，出生於北京三代禦醫之家，幼承庭訓，盡得家傳。後又師從禦醫瞿文樓、韓一齋和北京四大名醫之一的汪逢春等先生，醫學造詣頗深，深得數家名醫之絕技。筆者有幸在1985~1988年間隨師學習，侍診左右，聆聽教誨，認真學習。畢業以來，臨證近20年，每將老師所傳之學術經驗運用於臨床，收效頗佳，進一步深入認識到老師學識之淵博，經驗之寶貴。筆者隨師學習期間，老師通過自己幾十年的臨床實踐，並借鑒前人和其他醫家之經驗與教訓，反複思考揣摩，對慢性腎炎的辨治頗有成效，形成一套很有特色的辨治體係。筆者驗之於臨床，也頗奏效，今結合自己的學習心得，對老師辨治慢性腎炎的學術經驗作一探析。
　　1 明虛實
　　
　　臨證辨治疾病，辨別其虛實是最為基本的一步，虛實也是臨床常用的八綱辨證的重要一環。慢性腎炎因為病程長，病機複雜，寒熱交夾，氣血鬱阻，往往出現一些疾病的假象，在辨治時常很難分清證的虛實。虛實若不分，則施治常要出差錯。故老師一再告誡我們，辨治慢性腎炎，首先要辨清其虛實，千萬不能將實證當虛證來治，而犯“實實”之戒，致使病情纏綿不愈，甚至加速病情的發展，危害生命。從臨床上來看，慢性腎炎病人大多虛實夾雜，但以實為多，或因實致虛。從其臨床表現來看，常有麵色萎白或蒼黯，精神疲軟，氣短乏力，腰膝酸軟等，極易給人造成虛的印象。但若對症狀仔細辨析，不難發現許多病人又有大便幹結，咽紅且痛，心煩急躁，夜寐欠安或不寐，舌邊尖紅，脈沉取細弦且滑等實的征象，是典型的虛實夾雜的病證，而且多為因實致虛，這實際上與慢性腎炎的漫長病變過程相關，其中也有不少是因治療不當所致的。老師認為，慢性腎炎絕不能當作純虛證來治，在老師的幾十年臨床實踐中，這方麵的教訓很深。故老師經過反思，認為慢性腎炎應當從實的方麵去論治，即使出現虛象，也應先辨清其病機變化，然後根據病情的輕重緩急，或予兼治，或去實邪而複正虛，千萬不可蠻補，以免加重病情。在上世紀80年代早期，老師就十分明確地提出慢性腎炎非單純腎虛論的觀點，並就腎虛與腎炎的證治不同作了詳細的分析。指出：“治療慢性腎炎，不知從誰開始，專一補腎，用藥不外六味、八味、左歸、右歸……思想中就是補下元，溫命門，究竟這種方法能否解決腎髒的炎症？一般總認為久病數年，陽氣必虛，又有浮腫不退，故用益氣補中，填補下元。故重用參芪桂附，再則二仙湯等。紹琴每診此證，脈多細小弦數，或細數有力，舌瘦唇紅，苔幹質絳，口幹心煩，急躁夜寐不安，大便幹結。明明陰傷熱鬱……臨床凡遇此等脈證者，每用甘寒育陰，少佐活血祛瘀通絡等法，收效甚捷。這說明總以印象出發，就難以做到辨證論治。久病雖有陽虛一麵，在臨床用藥時必須以脈、舌、色、症這些客觀表現為依據，切不可憑想象從事。”［1］
　　
　　2 辨舌脈
　　
　　舌診、脈象是中醫診病的特色所在，中醫學認為舌象脈象是疾病及其變化的必然外在表現，常是疾病的本質反映。同一疾病在不同患者身上的表現形式，具有相對的同一性。急性病是如此，慢性病更是如此。但慢性病相對於急性病，其病機變化更為錯綜複雜，其在舌、脈象方麵的表現也更為複雜並多變，因此在辨治慢性病時，對舌脈的辨識則更要細致，以尋求疾病的本質征象，為正確治療打下基礎。重視舌脈象在疾病辨治中的作用，也是老師診治疾病的一大特色。老師在舌診、脈象學上的成就非常大，造詣也非常高深。老師認為，慢性腎炎症狀變化多端，病機十分複雜，要在這繁紛多樣的臨床表現中，更好地更準確地把握疾病的本質，抓住舌象脈象這兩個辨證的重要指標十分重要，也是十分有益的，能起到駕簡禦繁的作用，是辨證的綱領性部分。老師提出慢性腎炎非單純腎虛論的觀點，其取證的重要依據即是舌診與脈象。辨舌首先要辨清其變化情況，即舌苔有無、厚薄、潤燥、剝脫、垢腐、老嫩等，苔色白、黃、灰、黑及滑、膩等，舌質（包括舌四周、舌背部）色紅、粉、深紅、絳、紫、晦黯、淡等，以及舌體神氣的榮枯、凹凸、紋老、紋嫩等，再則是舌形態起點刺、裂紋、強硬、震顫、痿軟、卷縮、偏斜、胖瘦等。至於脈診，老師更是盡得家學，在前人三部九候的基礎上，將舉、按、尋的切法，發展為浮、中、按、沉四個層次來切診，以利於更好地辨別疾病的不同層次，以及功能性改變與實質性變化。並認為功能性疾病其變化多在浮、中部位，實質性疾病變化則表現在按、沉層次上。故欲求疾病的本質，尤其是慢性疾病，多從按、沉去切診。慢性腎炎病人的舌象，老師認為多質淡而邊尖紅絳或起點刺，舌背深紅或紫黯，舌紋多偏老，舌苔或厚或薄，或膩或垢，但多偏幹老。脈象上浮中取多濡軟或濡滑，按沉則多細、弦、數。結合起來，脈、舌、色、症相參，則表現為脈濡軟、腰酸、舌苔白膩，此為濕鬱氣機不暢；心煩夢多、小便短赤、舌淡邊尖紅起點刺、脈細弦或數，乃為熱鬱營血而陰分又傷之征。綜合起來，慢性腎炎的病機為熱鬱濕濁，陰傷血瘀。以此為基礎，再根據不同病人體質、地域、季節等，以及治療用藥情況，進行具體辨證，就能掌握具體病人的病機本質，從而為立法治療提供依據。
　　
　　3 巧立法
　　
　　立法是指在辨證與辨病的基礎上確立對疾病的治療法則，用於指導處方，立法正確與否直接關係到對疾病的治療效果。老師在臨床實踐過程中十分重視治法的作用，常對我們說，治病應守法則而不可拘泥於方劑，在治法確立的前提下，可以靈活選藥組方，不可死守某藥某方，應據情靈活變通，以使藥證更為合拍。治其他疾病是如此，治慢性腎炎更是如此。在對慢性腎炎虛實及舌脈辨證等情況有了充分認識的基礎上，明確了慢性腎炎的基本的共同病機是熱鬱濕阻、陰傷血瘀，老師為此確立了芳化清透、涼血化瘀的基本治法。雖然中醫對慢性腎炎的研究已有數十年的曆史，在這個過程中智者見智，做了大量的工作，提出了許多治療方法，但至今仍缺少統一的認識，療效也參差不齊，應該說這些治法在一定程度上都有其合理性，但從目前的研究情況來看對慢性腎炎的病機論述中，熱毒與瘀血的探討已越來越多［2-3］，這也驗證老師對慢性腎炎病機認識與治法確立的正確性與超前性。而老師對慢性腎炎病機認識的形成與治法的確立也存在一個思辨過程，他說：“由於慢性腎炎最顯著的症狀就是水腫，治療方法，《內經》用‘平治於權衡，去宛陳莝……開鬼門，潔淨府’等原則。《金匱要略》明確指出：‘治水腫者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。’後來又有八味、六味溫補命門等，概言之不外發汗、利小便、滋陰、溫補諸法。我也曾用補土以製水、溫腎、祛濕、發汗、利小便之法，藥如八味丸、六味丸、參苓白術散、越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯、五皮飲、真武湯，結果患者病情每況愈下……沒有在辨證上下功夫，反而在藥味上窮追不舍，企望專方專藥包治腎炎，故而治之不驗。從70年代起，我拋棄舊說，總結出一整套辨證方法，療效顯著。在辨證上強調脈、舌、色、症相結合……在治療上，一定強調熱鬱者清透；濕鬱者芳化；熱鬱陰傷者，一方麵宣透，另一方麵注意甘寒養陰；濕熱內蘊下焦，日久波及血分，注重清化濕熱，涼血化瘀。濫用溫補，無疑是有害無益。”［4］
　　
　　4 活用藥
　　
　　用藥是治療疾病的直接手段，老師治病曆來守法則而靈活用藥，收效頗佳。在北京中醫學院出版的《趙紹琴臨床400法·前言》中，胡定邦等對其用藥有如下評價：“趙教授用藥少而精當，療效頗佳，受到院內外中醫界同誌和廣大患者的讚揚，已故名老中醫秦伯未先生曾稱道其遣方用藥特點為：‘平正輕靈’。”老師在治療慢性腎炎的用藥方麵也守“平正輕靈”的風格，靈活用藥，不守專方專藥。根據病情，在治法的指導下，對熱鬱者采用清透之法，清透即是清熱透邪之法，藥用蘇葉、防風、荊芥、柴胡、黃芩、川楝子、枳殼、竹茹、焦山梔、獨活、桑枝、絲瓜絡等；濕鬱者芳化，藥用藿香、佩蘭、白芷、羌活、杏仁、半夏等；陰傷者在清化的基礎上甘寒養陰，藥用白茅根、鬼箭羽、蘆根、女貞子、旱蓮草等；日久波及血分，出現血熱血瘀者，在清化濕熱的基礎上，注重涼血化瘀，藥用丹參、丹皮、茜草、紫草、地丁草、大薊、小薊、赤芍、生地榆、澤蘭、炒槐花、白頭翁等；如有積滯，則加用檳榔、大黃、焦三仙、水紅花子、大腹皮等；有熱毒者，加用蚤休、連翹、蒲公英、白花蛇舌草等；氣虛明顯者，加用生黃芪、焦白術、黨參；浮腫明顯者，加茯苓、大腹皮、陳皮、防己、冬瓜皮；陽虛寒濕不化，多見於腎病綜合征，可加用淡附片、淡吳萸、淡幹薑、肉桂、川椒、桂枝等；腎氣不實者，加用川斷、桑寄生、楮實子、狗脊、杜仲等。總之，“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平”（《素問·至真要大論》）。這是《內經》指導用藥的一大法則，在此也很適用。老師治療慢性腎炎用藥的諸多變化，內容非常豐富，很難一一贅述。
5 重攝養
　　
　　中醫學曆來認為疾病的治療與轉歸與患者自身的調攝與養護密切相關，因此就出現了與疾病調治相關的許多忌宜學說，其中的科學內涵也正在指導人們的日常調攝與配合疾病治療的養護。老師在治療各種疾病時十分重視病人的自我攝養，內容包括飲食、起居、鍛煉、勞逸結合、情誌調理等。醫患雙方密切配合與協調，是治療疾病的重要環節。在治療慢性腎炎的具體情況中，老師十分重視患者的自我攝養，內容主要有兩大方麵。一是堅持運動，以走路為主要方式。老師常要求患者每日早晚在環境與空氣相對較好的地方，堅持走路，或快走如急行軍，或慢走如悠閑散步，少則一二小時，多則三四小時，據自身的體力情況而定，循序漸進，長期堅持，收效良好，能加速疾病的康複與療效的鞏固。並提出了慢性腎病宜動不宜靜的論點。老師認為：“對於慢性腎病來說，靜不如動，靜有害而動有益，靜則血液瘀滯，對腎髒修複不利；動則血行流暢，能使腎髒血液循環增加，從而促進腎髒功能恢複，並有助於防止腎髒萎縮。”又說：“很多腎病患者通過堅持走路鍛煉，體質得到改善，症狀消失，尿檢轉陰，較少複發。在慢性腎衰病人，可使尿素氮下降，腎功能改善，甚至可使已經萎縮的腎髒得以部分恢複。”［5］二是飲食調養，堅持低蛋白飲食。認為低蛋白飲食能減輕腎髒的負擔，有利於腎髒的康複，而高蛋白飲食，不但不能彌補蛋白的流失，反而加重腎髒的負擔，加重蛋白尿，而低蛋白飲食則有利於控製蛋白尿。“當慢性腎炎時，腎小球基底膜通透性增加，大分子的蛋白大量通過腎小球基底膜而形成蛋白尿，當大量進食高蛋白食物時，血漿中遊離蛋白質增加，通過腎小球基底膜的蛋白劇增，這無疑增加了腎髒的負擔，加重了腎小球的損害，阻礙腎小球的自我修複。相反，減少高蛋白食物的攝入，可有效地減少遊離蛋白通過腎小球基底膜的絕對數量，從而大大減輕腎髒的負擔，為腎小球的修複創造了條件，為中藥治療爭取到了時機。”［6］老師也提出了方法：“由於腎炎表現為尿蛋白的丟失，因此，腎炎的飲食調養問題非常重要。現代醫學強調補充蛋白，食用一些含蛋白、脂肪等含熱量較高的食物，據我多年的臨床體會，在中醫治療慢性腎炎過程中，如果采用現代醫學補蛋白的觀點，或補腎強陽的中醫理論，反而療效不顯。50年的臨床告訴我，治療腎病應當禁食一切辛辣及含蛋白、脂肪之品，同時強調控製飲食的數量，以減輕腎髒的負擔。一般一天不超過250克主食，要求食用新鮮蔬菜。其原因是甘甜肥厚有助於增濕生痰；辛辣香燥每多化火傷陰，加重鬱熱生成，阻礙氣機通暢……”［5］筆者在飲食控製對腎炎病人的療效影響上，也有深刻體驗，觀察到在同樣治療的情況下，能嚴格遵守上述飲食要求的腎炎病人，都能較好較順利地得到康複，不能嚴格遵守上述飲食要求者，往往影響療效，使病情得不到改善而纏綿難愈，少數病人甚至造成病情惡化，危及生命。