故國，我的大學 （十五）

學潮過後的秋季，我們就進入大四了，正好是我們衛生係進入臨床實習的那個學期，離開校園了，也就不用繼續為學潮做檢討了。我們衛生係的臨床實習是在外地，比如大同、陽泉等在山西省比較大的城市，我們班的實習是在榆次市，離太原最近，乘城市間長途公交半小時的車程。榆次市當時是一個縣級市，隸屬於晉中地區，晉中地區醫院就是我們的實習醫院，當地人都叫專醫院，可能以前的晉中地區叫晉中專區吧。當時的專醫院是當地最大醫院，有很多學校不同層次的學生在實習，除了我們山西醫學院的學生，還有位於晉東南上黨地區的長治醫學院的學生，還有醫科和護理的中專學生，還有來自基層醫院的進修醫生。

在內科實習時兩個死亡病例給我的觸動極大，至今記憶猶新。第一個是內一科女患者，來自晉中地區靈石縣，我第一眼看到她時，她已經麵目全非了。隻見她方方的腦袋覆蓋著短短的絨毛似的短發、圓圓的腫脹的胖臉把雙眼擠成兩條細縫，短短的脖子後麵披著厚厚的一堆脂肪，這被描述成“滿月臉、水牛背”，是長期用糖皮質激素的副作用。當時科裏一位女主治醫生曾給我們介紹，內科治療常用 “三大素”，即激素、抗生素和維生素，激素就是指糖皮質激素，就是可的鬆，當時比較高端的是地塞米鬆。當時患者像個老太太一樣癱坐在病床上，坐在床邊的一個黑瘦的老者顯見是陪護，見我進來了，他站了起來，向我介紹患者情況。天哪，患者是與我同齡的女孩，老者是她的父親，一開始我還以為是老伴。女孩本來中專護校在讀，半年前突然劇烈咳嗽不止，輾轉到北京被診斷為胸膜間皮瘤（Mesothelioma）。父親說這病沒有辦法，“我也是搞醫的，我是我們縣醫院外科主任，但我也無能為力”。父親講話語調平緩，麵目慈祥，但眼睛已經無神，已經看不出來是一個外科主任。很明顯，年紀輕輕的女兒患了不治之症對父親打擊極大。

這是我頭一次聽說“胸膜間皮瘤”這個病，“間皮”這個詞對我隻能說是不陌生，相比於內皮和上皮，間皮則講的很少。內皮是血管和心髒內側覆蓋著的一層表皮，因為是朝向內側不與外界相通，所以叫內皮 (Endothelium)，能保證血管內壁光滑，不長血栓，毛細血管內皮還控製著血液流量以及與周圍組織之間的物質交換。上皮(Epithelium)包括消化道的食管胃腸上皮、呼吸道肺髒氣管上皮、泌尿道生殖道上皮，盡管也是朝向管腔內側，但與外界相通， 所以我們可以口吃肛排、吸入呼出、撒尿、射精、排卵、娩出胎兒。間皮（Mesothelium）是胸膜和腹膜的表皮，胸膜和腹膜分別覆蓋著胸壁腹壁以及各自內髒的表麵，圍成胸腔和腹腔，使內髒表麵濕潤絲滑，有利於內髒蠕動。男性腹腔是不與外界相通的，但女性腹腔可以與外界相通。解剖課曹連吉教授在課堂上曾舉例說，理論上用給自行車打氣的打氣管是可以從陰道向腹腔打氣的，氣體通過子宮和輸卵管進入腹腔。胸腔是不與外界相通的，形成一種內部負壓，有利於自主呼吸。胸腔一旦與外界相通，就形成氣胸，造成呼吸困難。胸膜間皮瘤不是肺癌，但對肺髒可造成直接壓迫，影響呼吸。

在我們後來上的衛生係專業課《勞動衛生與職業病學》裏講到石棉是胸膜間皮瘤的主要誘因之一。石棉誘導肺癌或胸膜間皮瘤的一個主要特點是沒有劑量反應關係。劑量反應關係是藥理學和毒理學認定因果關係的一個重要考量因素，意思是當藥物或毒物劑量增大，其藥性或毒性也會增強，在一定的劑量範圍內，這種劑量反應關係是正比的、甚至是線性的，這是群體統計學上的線性關係。比如，給10隻小鼠注射一種毒物致使小鼠死亡，在較低劑量時看到個別小鼠死亡，劑量增加，看到3隻小鼠死亡，再增加劑量，可看到8隻小鼠死亡，繼續增加，可使10隻小鼠全部死亡，從低劑量時1隻死亡到高劑量時全部死亡，這就是一種劑量反應關係，但石棉誘導胸膜間皮瘤則沒有這種劑量反應關係，就是說有的人僅僅接觸一次低劑量就有可能患病，而有的人終生接觸高劑量石棉也沒有發病。至於這個女孩是不是因為接觸石棉而患病已經無從了解了。

我負責寫這個女孩的病曆，這也是我第一次寫一個完整的大病曆。這是一個轉院病例，因為她是從北京轉回山西的，我需要了解病史。我再回病房了解情況時，患者已經平靜地睡著了，父親也不在，是妹妹在陪護。妹妹也曾去北京陪護姐姐，也了解一些情況。我問她是否做過病理，她問什麽是病理？我解釋說就是從肺裏摳下一塊肉送去化驗，她說做過，當時病理報告並未確診，隻是疑似胸膜間皮瘤。我在病曆裏也就如實記錄，不曾想在全科的病例討論會上我遭到嚴厲批評，就因為我沒有問清病理診斷的結果。腫瘤的最終診斷依據是病理診斷，就是從病灶取下一塊組織標本，製作成石蠟切片，染色後在顯微鏡下觀察，隻有看到了癌細胞才能確診。可這“疑似胸膜間皮瘤”是個什麽鬼？去了一趟北京怎麽就弄了一個疑似診斷？當時主持工作的內一科副主任批評我說：“國家花那麽多錢培養一個大學生，結果你連一個病曆都寫不好？”在幾十人的會議上，我的鼻子尖快觸到前胸了，開完會從會議室出來我都覺得脖子疼，是長時間低頭給累的。

在內一科我隻實習三周，在我離開內一科前到病房最後看一眼女孩，父親見我進來，隻和我簡單地聊了幾句，就坐下來用他那枯瘦的棕色大手撫摸著患病女兒腫的像個小白饅頭似的手背，當時女孩已經坐不起來，正躺在病床上，口唇有些青紫，麵無表情，正內心平靜地享受著父愛。我一聲不吭，靜靜地離開病房，把清靜留給這對父女。我離開內一科以後沒有幾周，女孩就死了，別人告訴我說，老父親流著眼淚，似乎是自言自語，又似乎和大家講女兒的短暫一生。這個病例對我造成的不好的影響就是，將來不做臨床醫生也罷，對於這樣悲慘的個例，眼不見心不煩。

第二個死亡病例是在內二科，患者是個七十多歲的老太太，但是看起來也就五十多歲的樣子，身材瘦小，行動利索，精神也很好，根本看不出是個風濕性心髒病患者。老人就是榆次市本地人，當天下午剛剛入院，患者入院時間較晚，醫生在下班前匆匆地交待患者和做陪護的患者的女兒：在病床上半臥位，晚上不要去廁所，而是隻在病房內大小便。但晚飯後患者要求去廁所，當時還在打著點滴，患者的女兒就一隻手擎著點滴瓶，另一隻手扶著患者，去了廁所。這不是我的患者，我也不知道醫生的醫囑，我不但沒有攔阻，卻還幫助攙扶患者到女廁所門口，從廁所出來，我又幫助攙扶患者在病床上坐下來。

我剛要轉身離開，患者突然站起來，神情煩躁：“不行，趕快打針，快打針！”值夜班的女醫生和護士都聞聲趕來，認定是急性心衰，立即組織搶救，需要注射強心劑。科裏有一個小角落是存放應急搶救藥物的一個小櫃子，結果護士打開一看空空如也。當時患者眼睛盯著我：“快打針呀？”我安慰說馬上就來了，結果轉眼之間患者就癱倒在病床上了，值班女醫生跑來立即給患者做心髒按壓，試圖讓心跳恢複，我馬上從她手上接過來繼續按壓，她則用手電筒查看患者眼睛的對光反射。正常情況下，光照會使眼睛瞳孔縮小，移開光線，縮小的瞳孔又恢複正常大小，再照又縮小，如此反複幾次以證明對光反射正常，如果是光照時眼睛沒有反應了，就稱對光反射消失，往往伴隨瞳孔散大，臨床上就宣布患者死亡。最後，值班女醫生告訴我不用再按壓了，我心裏也就明白了，抬頭之間看到她正用右手擄開左袖看手表，記錄患者死亡時間。患者女兒的丈夫不知什麽時候也來了，見我停止按壓，一邊說“繼續搶救嘛”，一邊學著我的樣子繼續按壓，但很顯然是徒勞的。

從這個死亡病例，我真真切切地感受到生命的脆弱，我是眼睜睜地看著一個生命瞬間消失。以前我在解剖實驗室看到的都是福爾馬林浸泡過的冰冷的屍體，可這次是還帶著體溫。從我當幫凶扶患者去廁所，從她自廁所回來，到躁動、心跳停止、意識喪失、對光反射消失、瞳孔散大，這一切就在短短的幾分鍾時間內。我也看到了人世間的親情，患者女兒的反應我根本就沒有注意到，但她丈夫的那句“繼續搶救嘛”，那種急切地繼續給自己丈母娘做心髒按壓時的表情，一直刻在我的腦海裏，我也真真切切地感受到了他對自己丈母娘的親情，這種沒有血緣關係的親情。另外我也意識到了醫院管理的重要性，如果急救藥櫃不是空的，是不是患者就會搶救回來？還有就是，醫生對患者的囑咐不夠細，隻是簡單地叫患者別去廁所，根本就沒有交代為什麽不可以去廁所，去廁所的後果會是什麽。如果患者女兒能理解會有這麽嚴重的後果，她就不會讓患者去廁所了。如果醫生就上廁所這事跟她反複講上5分鍾，即使她不明白其中的道理，她也不會讓患者去廁所。這讓我想起來耳鼻喉老師課堂上講過一個例子，一個十幾歲的小男孩鼻子一側長了個膿包，位於所謂的“危險三角區”，醫生隻是簡單地提醒他不要擠這個膿包。過了一段時間，在醫院又看到這個小男孩，結果他是剛出院，因為他擠膿包造成化膿性腦膜炎，昏迷了好幾天。醫生說：“我不是告訴你別擠嗎？”隻是不鹹不淡地告訴他不要擠，跟沒說差別不大。

除了這兩個讓我刻骨銘心的病例，還有讓我愉快的兩次回太原請專家會診的經曆。第一個病例是胸腔積液的患者，不是我負責的病例，具體情況也不是很了解，隻知道是一個70歲的老頭，有心衰表現。當時負責該患者的周同學應主治醫生的請求，要回太原邀請附屬醫院的專家前來會診，他就找到我跟他一起去，患者家屬單位出車送我們去，患者的長子也隨同前往。當時我倆也是兩眼一抹黑，周同學當時手裏有主治大夫的一封短信，隻是簡短介紹患者病情的，該找誰，能找到誰，當時也沒有預約，心裏根本沒數。我們對第一附屬醫院比較熟，因為我們的見習是在一院，上臨床課的老師也是來自一院。我們當時就直奔一院。進了醫院院內，這麽多樓，該去哪個樓？胸腔積液應該涉及心內科或者呼吸科，去病房還是門診？我們決定去門診，因為各科的門診都在一個小平房裏，我們就挨個房間看，突然看到大內科主任劉耀華在一個房間出門診看病人，當時也沒有專家診一說，估計他就是出普通門診。我們就決定找他了，可是房間裏患者太多，我們就在樓道裏等，結果我們在樓道看到了教過我們血液病課的權老師。

權老師是個很隨和的人，課間休息時總是和我們聊天，說斯大林逝世的時候他們有些同學都哭，覺得這世界要崩塌了，其實缺了誰這世界都是照樣。我們看到權老師，他也看到了我們，問我們在幹什麽，我們說要請劉教授去會診，他問我們為什麽不進去？我們說要等到劉教授看完病人，權老師說不要等，趕緊進去。我們這才勇敢地分開眾人直接走到劉教授的桌前，當時他正在看一張胸片，然後隻聽到他對患者說：“從現在開始，重新再吃半年。” 聽起來很可能是一個肺結核患者。趁著該患者離開下個患者還沒開始，周同學向他簡單自我介紹並說明來意，然後將短信交給他。劉教授看完短信，歎了一口氣：“沒時間呀！”