美國醫療規範化之醫患關係

我之前寫過很多關於美國醫療規範化的文章，這裏來總結一下編輯成冊，也是為大眾了解美國醫療打開一個窗口，看看美國醫療製度是怎麽回事，如何使用好這個製度為自己服務。

說到醫療，大家想到的第一個問題應該是醫生和病患以及家屬之間的關係，這也是平時臨床上最常見的話題，如何正確處理醫者和患者的關係？

這裏先來回顧一下什麽是醫患關係？在美國，醫患關係是如何把握的？

醫患關係是指醫務人員與患者在醫療活動中產生的特定相互關係。簡單而言，當醫生提供患者醫療服務時，醫生與病人的關係就確立了。以往的醫患關係模式是一種家長式醫療（Paternalistic Model），病人依賴於醫生的專業權威，相信病人將受益於醫生的醫療行為。這種模式中，醫生完全主動，病人完全被動，醫生的權威性不能受到懷疑。當病人的偏好與醫生的決定有衝突時，病人的選擇往往被忽視和被拒絕。目前中國國內的醫患模式還基本處於家長式醫療。20世紀50年代以來，一種新型的醫患模式得到進一步的發展和完善，醫患關係更趨於醫患共同決策模式（Shared Decision Making，平時大家在美國就醫一定聽到很多次醫生談到這個決策模式）。這個模式要求把病人視為一個自由個體，病人有權力持有自己的觀點，基於自身的個人價值和理念來做出選擇。病人將被獲知醫療行為中的利弊權衡甚至包括不治療的風險。這個模式中病人與醫生共同具有主動性，共同參與醫療的決策與實施。醫生的意見往往是建議和指導，病人的配合和自行完成治療更為重要。這種醫患共同決策的醫患模式是現代醫療的基礎，是以人為本的醫學核心。目前國際上的大多數國家醫療實踐中采用這種新型的醫患關係模式。

醫患關係如何來規範？美國醫學協會，AMA （American Medical Association），成立於1847年，是世界上第一個醫療組織。美國醫學協會建立的“美國醫學倫理規範”（AMA Code of Medical Ethics）是世界上第一個國家醫療倫理規範。至今經過若幹修正版的規範是指導醫療教育，培訓和實踐的統一職業標準。這個規範中的“醫學倫理原則”（Principle of Medical Ethics）是整個規範的基礎，是最被醫生廣泛接受的醫生守則。這個醫生守則就是用來規範醫患關係，闡述病人的權益和醫生的職責。規範不是法律，沒有強製作用，它是一個特殊行業的操作指南。如果醫生違反規則，將會被這個行業摒棄。

良好的醫患關係是建立在互信，尊重和合作的基礎上的。病人有自主權，醫生有教育病人的義務。暢通健康的醫患交流是良好醫患關係的保障。與病人如何交流談話是一門學問，也有規範化的訓練操作。在美國醫學院專門設有這樣的課程貫穿於醫學院4年學程中。醫學生畢業進入住院醫生培訓前必須通過的美國醫師執照考試（USMLE）也有專門的考試項目（在新冠疫情期間該考試已經被取消），即臨床技能考試（Clinic Skill），它要求醫學生對10個模擬病人進行問診體檢並在規定時間書寫病曆。臨床技能考試打分的一項重要指標是“溝通和人際關係技巧”（communication and interpersonal skill）, 它包括提問技巧（Questioning Skill），信息共享技巧（Information-sharing Skill），職業態度和融洽（Professional Manner and Rapport）。在住院醫生培訓中，溝通和人際關係技巧的提高融匯在日常的工作和學習中。即使做了主治醫生以後，如何改善醫患關係的學習也從未間斷。每年的醫院網絡培訓都有重新學習AIDET策略，即Acknowledge, Introduce, Duration, Explanation, Thank you。

這裏舉一個我經手的病例來說明醫患溝通的重要性。當時我還在做心髒科專科訓練，一天下午門診有個40多歲的男子來看我。一進診室就嚷著要求我把他的起搏器拔除。我耐心的詢問緣由。原來他半年前在我們醫院裝了心髒起搏器，最近聽到各種起搏器對生活不便的傳言。他已經看過當時給他裝起搏器的電生理主治醫生，病人的要求被拒絕了。他還把這事告到了醫院的患者關係部。他今天來看我是碰碰運氣，看是否有醫生願意幫他拔除起搏器。我調出了他半年前在醫院的病曆，給他出示了心電監護的5秒心跳停止圖像，告訴他如果沒有心髒起搏器的保護，心髒停跳還可能再發生，萬一出現在開車時，有可能出車禍或傷害到他人的生命安全。經過30分鍾的交談最後他接受了心髒起搏器的現實，也感謝了我做出的努力。

醫患之間不可避免會有矛盾的產生，醫生和患者之間並不是每一次都能達到統一的協定。如果有病人對自己的醫療實施有異議時，或者需要做出重大決定時比如癌症治療，很多時候他們會尋求第三方的獨立醫療意見，我們稱為第二診療意見（Second Opinion）。在美國，大多數醫生都能很好理解病人的權力，配合病人要求，提供病人所需的醫療資料，為第二診療意見的執行開綠燈。第二診療意見的使用一方麵保護了病人的健康利益，另一方麵也避免了醫生可能的醫療差錯。病人尋求第二意見很多時候不是不信任醫生，隻是想多一個方位看問題。我曾經有個病人有冠心病，外院做過冠脈造影，已經看過兩個心髒科醫生，一個說要做冠脈搭橋手術，一個說可以做支架操作，我是他的第三診療意見。他帶來了全套的檢查結果。我和他一起瀏覽了他的冠脈造影CD，我告訴他的意見是冠脈搭橋和為什麽是這樣的推薦。他很欣然地接受了我的意見，說現在是2比1了，他自己終於可以做出決定了。後來這個病人在他看的第一家醫院做了搭橋手術。

醫患關係的成立是相對互動的。病人有自主權，可以自由選擇醫生。醫生也可以在特定的情況下解除醫患關係，這種情況的發生大致是諸如病人屢次不配合治療或門診隨訪，病人無理由的要求過多藥物處方續簽或明顯覓藥行為（drug seeking behavior），病人和家屬使用不正當語言或暴力危害醫務人員，病人不付或沒有意願支付醫療費用。醫生終止與病人的醫患關係需要在書寫病曆中說明情況，並且要向病人發出正規書麵信件，解釋終止原因。某些情況下，醫生不能輕易終止醫患服務，比如病人正處在急性發病期或者此醫生是當地唯一專科醫生，停止治療會影響病人健康。此時，醫生需要延遲終止日期或者為病人找到第三方醫療服務者。

在美國有沒有所謂的“病人黑名單”？可以說沒有醫生和醫療機構會承認“黑名單”的存在。這裏或許應該換個詞語來使用，叫做“不受歡迎的病人”。其實每個診所和醫療機構都有這樣一份病人名單，他們大多是很難纏的病人，由於上麵提到的那些特定原因被醫生終止了醫療服務。診所在門診預約時都會經過名單篩選，被拒絕的病人將不會再次出現在診所內。需要提到的一點是，在美國，急診室是不能拒絕病人的，病人受到聯邦的“緊急醫療和積極勞動力法案”（EMTALA）的保護。它要求醫院不論病人的移民身份，不論病人是否有錢，都要為病人提供所需的急診醫療服務。

醫療活動有其規範化的操作，醫患關係也有尺度來衡量。不以規矩，不成方圓。規範化的醫療實踐下，廣大群眾才能獲得最優利益。