水腫

人體以髒腑經絡為本，以氣血為用，而氣是人體生命活動的動力，且在人體生命活動範圍甚為廣泛，帥血貫脈而周行於心，無處不到，無處不有。氣概括人體髒腑組織各種不同的機能活動。如脾胃的消化功能，心髒的血循環功能，肺的呼吸功能，肝的疏泄功能，腎的封藏功能，都離不開氣。水液之代謝運化，全賴氣的推動，當人體氣機運行通暢時，水液才不會瀦留。而水腫一病，人多以其見症稱之為水腫或浮腫。唯仲景獨具慧眼，識出水液代謝失常與髒腑氣機失調直接相關，故在其《金匱要略·水氣病脈證治》中依病機稱之為“水氣”，示後人大凡治水總離不開調理髒腑氣機，首開調氣機以治水腫之法門。多年來餘遵之，驗之臨床頗驗，現將體會分述於後，與同道共同研討。
　　
　　1　肺氣失宣可致水腫
　　
　　肺主氣，為水之上源，主一身之表，外合皮毛，最易受外邪侵襲，致使肺氣失宣，不能通調水道，下輸膀胱，以致風遏水阻，風水相搏，流溢於肌膚發為水腫。症見頭麵浮腫，尤先於眼瞼，繼而遍布全身，小便短少，脈浮。來勢迅速。因病因為風邪，病機為肺氣失宣，治當疏風解表，宣肺利水，使肺氣得以宣發和肅降，氣機得於暢達，水腫自然消散。如果病邪尚未傳裏，常可汗出而解。然臨症還須分清風寒與風熱。風寒犯肺水腫症見：惡寒甚，發熱輕，無汗，肢節酸重，苔薄白，脈浮緊。治當疏風散寒，宣肺利水。方可選小青龍湯或麻黃加術加減。風熱犯肺之水腫症見：發熱重，惡寒輕，少汗而渴，咽喉腫痛，舌紅苔薄黃，脈浮數。病因為風熱犯肺，病機為肺氣失宣，治宜辛涼宣肺，清熱利水，方可選麻黃連翹赤小豆湯化裁。但臨床證情千變不定，當知常達變，不可膠柱鼓瑟。如鳳某，女，30歲，自由職業，感冒5天，昨早起床時，麵目及上肢突然浮腫，壓痕試驗(++)，下半身不腫，惡寒甚，不發熱，小便少，口幹不欲飲，咽部無紅腫疼痛，舌淡少苔，脈浮細，小便常規+10A示：尿蛋白(+)，血壓160／98mmHg。西醫診斷為急性腎炎，脈症合參，證屬太少兩感，肺氣不宣，水濕溢於肌膚。治當溫經解表。方選麻黃細辛附子湯。服用2劑後；水腫自消。血壓140／88mmHg，壓痕試驗(－)，尿蛋白(－)。囑其低鹽食，勞逸結合。隨訪1年未發。
　　
　　2　肝失條達、氣滯水停可致水腫
　　
　　三焦總司人體氣化，是水液升降之通路，而肝性喜條達，主疏泄，疏利三焦氣機的作用，當三焦通利，則水液代謝正常；若肝鬱氣滯則三焦不利，不通則氣滯水停；水停飲聚又阻礙氣機，加重三焦水道的閉塞，致使水邪泛溢而一身盡腫，臨症兼見胸脅脹悶竄痛，氣喘身重；煩躁太息，口苦咽幹，目澀，舌紅紫苔黃，脈弦緊。病因為肝失調達，病機為肝氣鬱滯，條達水液的機能失權，水邪泛溢致水腫。治宜疏肝理氣，調暢三焦水道，方用木香順氣丸加減，氣行水自散。《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者決瀆之宮，水道出焉”。指出三焦為水液代謝的通道，而肝有疏泄暢達三焦氣機的作用，故用疏肝理氣，以通利水道，氣行則水行。不難悟出，抓住病機，慎重分析是獲效的關鍵所在。如易某，女，48歲，售貨員，1年來全身浮腫，早輕晚重，休息減輕，壓痕試驗(++)，曾用西藥效果不佳。遂請中醫科會診，初用五苓散合五皮飲，真武湯不效，後反複追問起病緣由，方憶起1年前與人嘔氣後漸腫，再察其麵色青黃，氣喘身重，胸脅脹滿尤甚，煩燥易怒，舌胖而淡，苔白膩，脈沉細而弦，證因合參病機屬肝失疏泄，致三焦水道壅塞，水聚溢於肌膚發為水腫，治宜疏肝理氣，除濕散滿，暢達三焦，方選木香順氣湯加減，3劑顯效，6劑腫盡消，唯氣短乏力，投香砂六君湯緩緩治之月餘，病告愈。
　　
　　3　脾虛氣弱可致水腫
　　
　　脾主運化，可分為運化水穀和運化水液兩個方麵。若飲食不節，勞倦過度，日久則脾氣虛弱，運化失司，致水濕停聚不行，橫溢肌膚而成水腫，臨床症見：一身四肢盡腫，晨起頭麵腫甚，沉重困倦，食少納差。究其病因為脾氣虛弱，病機為脾虛運化失權。治宜健脾益氣運化水濕。如王某，女，43歲，近年來每於勞倦後即腫，晨起頭麵較甚，午後下肢腫脹甚，壓痕(+++)，兼見麵色淡黃，食少便溏，時輕時重，久治不效，舌淡胖，苔白，脈沉弱，右關尤甚，脈症合參證屬脾氣虛弱。治宜健脾益氣，運化水濕。方選參苓白術散，每日3次，每次6克。守方服用1月後，水腫漸消，服用2月後體質恢複如初而收全功。
　　
　　4　肝脾不和，氣滯濕阻可致腫
　　
　　肝主疏泄，脾主運化，如肝失疏泄，氣機不利影響脾的健運；反之脾失健運，氣滯於中，濕阻於內亦能影響肝氣的疏泄。所以兩者往往互為因果而相互致腫。臨床稱為肝脾不和，氣滯濕阻。此證多發於中年女性，其發生發展常與情誌變化有關。臨床多見情誌抑鬱或煩燥易怒，胸脅脹悶竄痛，腹脹納差和倦怠乏力等。治當疏肝健脾。方選丹梔逍遙散加減。如李某，女，54歲，近3月來自覺不明原因出現水腫，壓痕(+)，小便量少，常於生氣後或走長路後肢體浮腫加重，時輕時重，胸脅脹悶竄痛，腹脹納差，煩燥易怒，口苦；善太息，舌尖有紅刺，苔薄黃，尿蛋白(－)，西醫診斷為腎功能不全性水腫。脈證合參為肝脾不和鬱久化熱。方選丹梔逍遙散加味。守方1月後腫消氣調，飲食正常。囑其注意自調情誌，合理膳食。
　　
　　5　心氣不足，運化無力可致水腫
　　
　　心居膈上，位於胸中，心氣貫於宗脈。血所以能運行脈中，周流不息，除與心主血脈的功能有直接關係外，與心氣的推動也有密切關係，因為血雖屬陰，但須賴心氣以運行，氣為血之帥，氣行血行。若心氣不足，血運不利則滯，而津血同源，血停則水停。致水邪伏留肌膚而為水腫。若偏於心氣虛弱者，伴見心悸怔忡，胸悶氣短，動則加劇，失眠多夢健忘。治宜補益心氣安神，常用歸脾湯獲效。偏於心陽虛者，除具心氣虛見症外，兼見畏寒肢冷，治宜溫通心陽化氣行水。方選真武湯加味。如楊某，男，58歲，廚師。近年來麵部與上肢水腫加重，時輕時重，多次化驗尿蛋白(－)，近日因勞累，麵部水腫加重，凹陷試驗(+)，伴見心悸怔忡，胸悶氣短，倦怠乏力健忘，舌紅少苔脈細。證屬心氣不足水腫，方選歸脾湯加減，服用3劑諸症大減，服用5劑而獲愈。
　　
　　6　腎氣不足，氣化不利可致水腫
　　
　　腎主納氣，為水之下源。人體水液的氣化輸布離不開腎氣的封藏及腎陽的蒸騰推動，若腎氣不足，日久則腎陽虛衰，致使水液氣化失常，水停溢於肌膚則周身浮腫，病因多為房室不節，勞倦內傷，病久正虛引起。特點：水腫腰以下為甚，伴見腰膝酸軟。畏寒肢冷。治宜溫腎化氣行水，方常選用濟生腎氣丸，以陰中求陽，補水火之髒，緩圖固本而收全功。
　　
　　7　膀胱氣化不利可致水腫
　　
　　膀胱居小腹中央，為貯尿器官，《內經》稱為洲都之官為水 髒，與腎互為表裏，二者有經脈相互絡屬。主要的生理功能為貯尿和排尿功能。貯尿和排尿的功能全賴於腎氣的蒸騰氣化功能。每當外邪人裏或腎氣不足，均可導致膀胱的氣化不利，水道失調。症見一身水腫，小便不利，渴欲飲水，水入則吐，舌苔滑潤，脈浮。病因為膀胱受邪或虛弱；病機為膀胱氣化不利。治宜化氣行水，方選五苓散主之。方中四苓甘淡滲透，桂枝溫陽化氣行水，諸藥合用，可使氣化行而水道利，濕去而腫消。
　　
　　8　氣虛血瘀與氣滯血瘀均可致腫
　　
　　津血同出一源，兩者通過經絡互相灌注交滲流布全身。其運行和輸布都賴於氣的推動作用，故氣虛與氣滯均可致血瘀水停，血瘀水停又會阻滯氣機的暢通反過來加重水腫，兩者常互為因果。仲景在《金匱·水氣病》中指出：“血不利則病水”，說明血瘀可致水腫。臨證中若見氣虛不運，瘀血內停引起的水腫，兼見麵色淡白，身倦乏力，少氣懶言，常見於胸脅刺痛，痛處不移拒按，舌質暗或有瘀斑，脈沉澀。治宜補氣活血，方選王清任之補陽還五湯之類。若見肝鬱氣滯，瘀血內停的水腫，兼見胸脅脹痛，走竄疼痛，煩燥易怒，善太息，脅下或少腹剌痛拒按，或見痞塊，舌質暗或見紫斑，脈澀。治宜行氣破滯，活血化瘀。選方可根據部位不同而選用王清任之血府逐瘀湯，少腹逐瘀湯化裁。此法雖不專事治水，而經用活血化瘀一法，使瘀散腫消。如姚某，女，28歲，公務員。患者在一次火災中，倍受驚恐，且又落入一水坑中致渾身濕透，此時正值經行第2天，當即閉經，次日患婦全身水腫，氣喘身重，胸腹脹滿如鼓，少腹刺痛拒按而收入內科住院治療，化驗尿蛋白(－)，經用鼓脹合劑，利尿等藥對症處理，收效甚微，外科用肛管排氣1周諸症未見好轉，請中醫科會診，證因合參，識出本病起於驚恐氣亂，加之寒濕侵襲引起氣滯血瘀，寒濕內阻，進而導致水腫。治宜活血化瘀，散寒利濕。方選少腹逐瘀湯化裁，加莪術、三棱、青皮、陳皮以行氣活血化瘀，用藥1周後月經雖未複潮，但水腫腹脹已去大半。至2次月經來潮時，水腫腹脹及少腹剌痛又作，守前方6劑，從經血中排出約蠶豆太小的瘀塊十枚左右，自此水腫、腹脹、少腹疼痛諸症方除。經淨後患者複原如初。
　　總觀水腫病的病因、病機多與髒腑氣機失調有關，肺氣的宣發肅降，心氣的化營推動，脾氣的健運轉輸，肝氣的疏泄條達，腎氣的封藏蒸騰推動，三焦氣機調暢，膀胱的氣化，均與水液代謝關係密切。故臨床治水腫，大凡宜從調理髒腑氣機著手。或從宣肺解表治水腫，或從疏肝理氣治水腫，或用調和肝脾治水腫，或從補。腎化氣治水腫，或用化氣行水治水腫，或用行氣化瘀治水腫，但諸法不離仲景首揭的調治“水氣”兩字，不越調理髒腑氣機一法。此法雖未能盡愈諸腫，庶可持簡馭繁，當然水腫病的治法，內容十分豐富，從古至今各大名醫各自見解，非此而能囊括全麵，本文僅從調理髒腑氣機方麵闡述對水腫病的病因、病機和治則的一點體會。