慢性乙型肝炎

1 明確病因病機，才能辨證施治
　　
　　對慢性乙型肝炎的病因和病機進行分析是辨證施治的前提條件。不同於西醫從微觀上認識和分析，中醫更多地從宏觀上辨證論治乙肝。一般認為乙肝的病因有內因和外因兩個方麵，外因為濕熱疫毒，內因與稟賦薄弱、正氣不足相關，二者相互關聯，互為因果[1]。疫毒為致病的根本原因，正虛是發病的內在基礎。對慢性乙型肝炎病因的認識是中醫扶正祛邪療法的理論基礎。同時，中醫疫毒之邪的病因認識與現代醫學認為乙型肝炎的發病原因是感染乙肝病毒相一致，為運用清熱解毒祛邪藥物治療乙型肝炎提供了理論依據。
　　中醫一般認為，濕熱疫毒內侵，深伏血分，隱藏於肝，而疫毒嗜肝，不易化除，逐步造成氣血失調(肝鬱、氣滯、血痰)和正氣虧損[2]。邪正相爭，正氣受挫，因而致病；邪氣留戀，遷延纏綿而成慢性。《金匱要略·髒腑經絡先後病》曰：見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。肝主疏泄，體陰而用陽，喜條達而惡抑鬱，肝木疏土，助其運化，脾土營木，利其疏泄。因此，疫毒侵入肝髒，導致肝鬱氣滯，乘脾犯胃，影響脾胃運化功能，水穀津液不歸正化，變生內濕。由此，常可見乙肝患者脅肋脹痛、噫氣、性情急躁等肝鬱不達症狀，且常易出現脘腹脹悶、厭食油膩、惡心嘔吐等脾虛濕盛症狀[3]。疫毒濕熱之邪內鬱，鬱久則經氣不暢，絡脈阻滯，瘀血內停，致痰瘀交阻。而肝腎同源，肝病日久不愈，累及腎陰亦虛，而表現為肝腎陰虛之證。一般不同階段有著不同證型，初期常見肝膽濕熱，疫毒蘊結；中期多見肝鬱脾虛，濕阻陽遏；末期多見肝腎陰虛，痰瘀阻絡。病案中，實證多見於肝膽脾濕熱明顯，虛證多見於肝膽脾氣血虧損，而且往往本虛標實，虛實夾雜[4]。主要病位是肝、腎、脾，而不僅僅在肝；病理為濕、毒、瘀、滯；臨床表現為相應的各種中醫證型。因此，辨證的目標在於分清臨床證型，明確不同證型的病因病機，有針對性地製定相應的治療方案。
　　
　　2 辨證型，治隨證轉，方能切中病機
　　
　　臨床治療方案應針對各種證型的病機，但不能拘泥於證型限製，必須把握標本虛實，及時明確病理和病機，靈活施治方能達到應有的療效。
　　證型並非始終而一，而是相互兼雜演化，正邪消長無時不在，且貫穿於整個病程始終。初起濕熱疫毒侵襲肝膽，肝氣鬱遏，熱毒熾盛，木不疏土，脾胃氣滯；繼而橫逆乘脾，脾氣虛弱；肝鬱日久，因乙癸同源而累及腎，若化火傷陰，肝陰耗傷，則致肝腎陰虧；若濕盛傷陽，輕者脾陽不足，重者腎陽衰微或脾腎陽虛。鬱久則經氣不暢，絡脈阻滯，瘀血內停，致痰瘀交阻。若疫毒熾盛，則表現為黃疸、口苦、便秘、溲赤；若濕熱與氣鬱兼有，則表現為脅脹納呆、情緒易波動；若氣滯血瘀，則表現為麵色晦青、朱砂掌、脅痛舌紫；若脾虛濕困，則表現為腹脹便溏、嘔惡少食、舌體胖大；若肝腎陰傷，則表現為脅肋隱痛、五心煩熱、肝掌、舌紅脈細。此皆為正虛，而疫毒之邪留戀未除所致。
　　因此，治療上尤其注意各種證型間尚有兼夾，不同階段各種證型相互演化，正虛與邪實此消彼漲等現象，不可執一而論，亦不可統而治之，必須審時度勢，治隨證轉，方能切中病機。
　　
　　3 祛邪扶正為原則，疏清化運養為治法
　　
　　祛邪扶正調理氣血為貫穿整個治療過程的辨證施治原則，而滋陰、化瘀、健脾、疏肝和清熱解毒是基本治療方法[5]。乙肝之發病的重要原因在於正氣虛弱，免疫功能低下，既不能抵禦病毒侵襲，又無力清除乙肝病毒，致使病邪羈留日久，氣滯血瘀，阻滯肝絡，而病情反複遷延，又進一步損傷正氣。可見，扶正是治療乙肝的重要環節之一，同時扶正不忘祛邪，邪去正方可安。因此，必須針對不同患者相應證候特點，靈活組方用藥，實現疏清化運養之功能，尤其著眼於祛邪扶正調理失衡，重在增強乙肝患者的免疫能力。
　　針對肝的疏泄功能之失司，應施以疏肝解鬱之法。可選用柴胡、枳實、佛手、香附、川楝、鬱金等味。尤其，醋炒柴胡疏肝透邪，可與解毒運脾合用，有相輔相成之效[6]。
　　針對肝鬱而乘脾犯胃之病理，應施以健脾和營之法。常用炒白術、山藥、陳皮、焦三仙等[6]。但健脾應不忘化濕，可以藿香、蒼術等以芳化消滯，或以平胃散等燥濕和中。
　　針對濕熱疫毒，應施以清熱解毒之法。解毒能祛邪扶正，邪祛則正虛方可漸複。可選用大黃、山豆根、黃芩、虎杖、夏枯草、白花蛇舌草、蒲公英、連翹等[6]。切忌大苦大寒，每方可擇其中二三味，並交替使用，避免久服傷脾敗胃。
　　針對病理產物血瘀，應施以祛濕化瘀之法。治肝應治血，氣血同治，理血為先。可選用丹參、赤芍、桃仁等，亦可以三七、雞內金等活血通絡軟堅之品或粉劑衝服。
　　針對熱毒蘊久、耗傷陰血，應施以滋補養陰之法。許多慢性乙肝患者出現五心煩熱、失眠、腰膝軟無力等陰虛內熱之象，可選生地，女貞子，枸杞子，墨旱蓮。滋陰應注意滋水涵木，木得滋養，自能柔順條達。
　　
　　4 祛邪與扶正並重，注意全麵均衡
　　
　　堅持祛邪扶正並重的原則，但要權衡主次急緩，把握祛邪扶正與全麵均衡的關係。乙肝患者羈病日久，陰陽氣血虛損，宜首辨虛實之偏重，方能先補後清或補清兼施，正確運用扶正祛邪。在辨證用藥過程中，應注意疏肝不宜耗氣，健脾不可壅滯，清熱切忌過寒，祛濕不能過燥，祛瘀不應過峻，利濕顧護陰津，養陰不助濕邪。以達到祛邪不傷正、扶正不斂邪、邪去正複之目的。
　　例如：慢性肝炎常見陰虛濕困證型，陰虛理應滋陰，濕困治宜溫化，而溫化可加重陰傷，滋陰則有礙濕困[5]。若處理得當，有助於提高療效；處理失宜，反而加劇病情，因此應注意處理濕困與溫化的關係。治療方案上，可根據濕困與陰虛的孰輕孰重，應用祛濕養陰法治之。具體地，對濕困較輕者，可養陰兼顧祛濕，可用四君子湯、一貫煎等加減治療；若濕困與陰虛均較重者，並因濕久鬱而化熱或陰虛內熱而有不同程度的熱象，宜祛濕為主，養陰為輔，以辛甘溫涼合法治之，取其辛能散邪，甘能潤養，溫能化濕，涼能清熱，不宜重用大苦大寒之劑。應注意對血熱、血瘀、肝鬱等兼證的治療，並應防止傷正戀邪，做到涼血而不礙濕，活血而不動血，疏肝而不劫陰，權衡偏頗，正邪兼顧。因此，把握好全麵均衡原則與堅持祛邪扶正同樣重要。