《婦人規》

張介賓中醫理論造詣深厚，在婦科方麵亦有獨到見解。在其晚年撰著的《景嶽全書》中有《婦人規》二卷，是其婦科學術思想的代表作。《婦人規》分為總論、經脈、胎孕、產育、帶濁、乳病、子嗣、癥瘕、前陰等九類，每類再分列因、證、脈、治、方藥等，先闡述理論，後辨證立方，內容較為完備。該書既有理論，又按病證分門別類，並附方藥；廣引各家之說，亦不乏作者的獨到見解，是一部既有繼承又有發展，且較係統的婦科專著。張景嶽被後世認為是溫補派的代表，但是他對各種疾病都強調辨證施治並不是無原則的概行溫補，反對拘泥和一成不變。縱觀本書全貌，其在各病的辨證論治等方麵有著十分詳盡而精辟的論述，現試析如下：
　　
　　1 重視八綱，調經辨證而藥之
　　
　　《婦人規·經不調》中說：“若欲調其既病，則惟虛實陰陽四者為要。”即說調經之法，須診辨寒熱、虛實、陰陽。並從月經的色、質、量和周期來加以分析。月經病的辨證，除辨別髒腑失常，輕重本末，並注意有因思慮過度，有因憂鬱憤怒，有因積勞成疾，有因六淫外感，有因飲食所傷的不同。其治療過程均體現出調情誌、調陰陽、調脾胃、補腎氣。肝的疏泄失常所致的月經病，常以四物湯為主要治療方劑，用熟地，白芍、當歸養肝之體，川芎助肝之用，或加肉桂，或加柴胡、枳殼、木瓜，或加丹皮、梔子、黃芩，“隨其寒熱而用之”。或用柴胡疏肝散、逍遙散治之。調和陰陽主要體現為陰陽的虧盈導致的月經病，如經早、崩漏病的治療，張氏認為火熱之邪促使血流，火熱為陽，陽盛則動血，如病屬實火作祟，陰分尚未大傷，則宜清熱泄火，以清化飲或抽薪飲為根本。但經早、崩漏諸證“虛者極多，實則極少”，況且“陽邪之至，害必歸陰”，火熱之邪最易劫傷陰血，若陰虛微火，月經先期或先後不定期，則屬虛而夾火，《婦人規》中立滋陰清熱法，用保陰煎主治。屬於水虧血燥，水不製火，陰虛火旺者。《婦人規》中立滋陰瀉火法，用加減一陰煎為主方治之。張氏精通陰陽，重視命門，在治療月經病中，對於衝任虛寒、月經衍期不至者，強調溫補腎陽。《婦人規》謂：“凡血寒者，經必後期而至。然血何以寒？亦惟陽氣不足，則寒從中生而生化失期。”張氏之血寒經遲即謂衝任虛寒所致的月經後期，其治療之法，張氏認為應溫養血氣，補腎助陽。方用大營煎、理陰煎加薑、附子、吳茱萸，甚者右歸丸、飲等主之。《婦人規》中又提出了月經之本，即本於衝脈，本於胃氣，本於心脾。當脾虛胃弱，氣血生化不足，血海不能按時滿盛，或脾氣受損，統攝無權，都可引起月經病變，導致經亂、經早、經遲、崩漏等，而“衝任之本在腎”。張景嶽認為，腎氣、天癸、衝任是月經產生的基礎，然而“衝脈之血，又總由陽明水穀之所化”。腎之精氣也必賴脾胃水穀之精氣供養，故“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室”。指出補腎的同時應特別注重脾胃，強調“凡血病當用苦甘之津以助其陽氣而生陰血”、“不可妄行克削、防寒涼等劑再傷脾腎，以伐生氣”。確立了甘溫益氣、益氣之源的原則。具體施治以五福飲、歸脾湯、四物湯等十五條方劑為主用之。
　　
　　2隨證隨經，安胎因寒熱虛實而藥之
　　
　　古人鹹推白術、黃芩為安胎聖藥，張氏以為不辨寒熱虛實而投之，必然為害匪淺。張景嶽診治妊娠病，每“隨證隨經，因其病而藥之”，並非固守成方不變。他在《安胎》中提出“蓋胎氣不安，必有所因，或虛或實，或寒或熱，皆能為胎氣之病，去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可執，亦不可泥其月數，但當隨證、隨經，因其病而藥之，乃為至善”。治法用藥則“宜涼則涼，宜補則補，惟以安之、固之為主”。
　　在安胎的具體治療上，張氏根據病人病情之不同，共分為寒、熱、虛、實諸證進行辨治。“胎氣有寒而不安者，但溫其中而胎自安矣。宜用溫胃飲、理陰煎之類加減主之。亦當以平素之髒氣，察其何如，酌而用之”。“胎氣有因熱而不安者，宜涼胎飲、保陰煎之類主之。若但熱無虛者，如枳殼湯、一母丸、黃芩散之類皆可擇用。清其火而胎自安矣”。“胎氣有虛而不安者，先天虛者，由於稟賦，當隨其陰陽之偏，漸加培補，萬勿欲速，以期保全。後天虛者，由於人事，凡色欲、勞倦、飲食、七情之類，皆能傷及胎氣，治此者當察其所致之由，因病而調，仍加戒慎可也。然總不離於血氣之虛，皆當以胎元飲為主”，並根據病人心脾氣虛於上、肝腎不足於下、氣血俱虛、脾腎氣虛而兼帶濁等多種病證靈活遣方用藥，“凡治虛證，貴在隨機應變，誠有不可以鑿執言者”。“胎氣有實滯氣滯，凡為惡阻、為脹滿不安者，惟其素本不虛，而或多鬱滯者乃有之，但察其由而開之、導之”，並列舉了嘔吐不止、食滯脹滿不安、氣滯逆脹滿不安，怒動肝氣兼火、脾肺氣滯上攻作痛、氣滯兼痰、氣滯兼火脹為煩等多種病證進行辨證用藥治療。由於前人丹溪“黃芩、白術乃安胎聖藥”之說對後世安胎之法影響深遠，以致有些人對孕婦不問寒熱虛實，概用芩、術以安胎，誤人不少，張氏對前人不良安胎之法進行了批判，明確提出“若謂白術、黃芩乃安胎之聖藥，執而用之，鮮不誤矣”，並對其誤人之理進行了闡述。“夫孕之氣，必隨母之髒氣，大都陰虛者多熱氣，陽虛者多寒氣”，“若謂受胎之後必增內熱，自與常人不同，則何以治惡阻者必用二陳、六君、生薑、半夏之屬而後效，其果增熱者乎？故治熱宣黃芩，寒則不宜也，非惟寒者不宜，即平氣者亦不宜。蓋凡今之胎婦氣實者少，氣虛者多。氣虛則陽虛，而再用黃芩，有即受其損而病者。有用時雖或未覺，而陰損胎元，暗殘母氣，以致產婦贏困，或兒多脾病者。多由乎此”。“至若白術雖善安胎，然或用不得善，則其性燥而氣閉，故凡陰虛者非可獨用，氣滯者亦當權宜 。故張氏大聲疾呼“奈今人不能察理，但以聖藥二字，以為胎家必用之藥，無論陰陽強弱，凡屬安胎，無不用之，其害蓋不少矣”，並強調安胎用藥“當如盤珠”，根據臨床具體情況靈活用藥是為上策，以糾正先賢安胎錯誤之法。在其他胎病的治療中，張氏亦充分體現了其辨證祛病，根據病情靈活治療的特點，如惡阻、妊娠下血、子煩、胎漏、胎動欲墮、子腫、子懸、子淋、子癇、小便不利、胎不長等胎孕諸疾均采用辨證施治之法，靈活化裁方藥。如惡阻因衝任之氣上逆者，用半夏茯苓湯降逆和胃；因脾胃氣虛者，用五味異功散助其運化；肝腎陰虛者，用理陰煎溫補肝腎。
3明辨虛實，產後審證而治之
　　
　　因臨產之際多傷氣血，醫家每多以虛證論治產後諸疾，如《丹溪心法·產後》雲：“產後無得令虛，當大補氣血為先，雖有雜證，以末治之。一切病多是血虛， 皆不可發表。”張氏在臨證中發現丹溪之論“執而用之，則每為所困，經者數次，始悟其言雖有理而未免言之過也”，故在臨證經驗基礎上，他不同意“產後當大補氣血，雖有雜證，以末治之”的說法，指出“凡產後氣血俱去，誠多虛。然有虛者，有不虛者，有全實者。張氏對產後“虛證”、“不虛證”、“全實證”三種情況進行了較為詳細的說明。凡此三者，但當隨證、隨人。辨其虛實，以常法治療，不得執有誠心，概行大補，以致助邪。“產後虛證，無非隨人元氣，必素弱之人多有之；或於產後血氣俱去而更弱者亦有之”。對於其診治，“當因人察脈，因脈察證，若脈氣、形氣、病氣俱不足，此當以全虛治之”，在虛中亦有夾實者，“若形氣不足，病氣有餘，或兼火邪，或兼外邪，或以飲食停滯，是亦虛中有實，不得不詳審而治之”。“產後不虛證，蓋或其素日無病，或以年少當時，或以素耐辛苦貧勞之質，此輩本無不足，及其一旦受孕，乃於無病腹中參入此物，故致血氣壅塞，為脹為嘔，是皆添設有餘之病。及其即產，始見痛快，所留得去，仍複故。吾常人之產，此類極多，果何虛之有?”此類當屬正常產婦，屬無病之人，亦無虛可言，可見景嶽即使對產後病，也不是主張純廂溫補。如產後感染邪熱之證，多屬邪實正虛，按標本緩急之原則，應急行清熱解毒、活血祛瘀以祛邪，決不能因其產後而妄用補法，以致滯邪。待邪去才可以言補，這是辨證論治的原則。若認為產後均是虛證，“執雲產後必當大補氣血”，“若概行大補，果能堪否?”，結果將是“實之病必所不免，而輕者必甚，甚者必危矣產後全實證，張氏還列舉了產後“表邪之實證”、“內熱之實證”、“氣逆之實證”、“血逆之實證”、“調攝之實證”、“內傷之實證”等證候，並強調“既有表邪則不得不解，即有火邪則不得不清，既有內傷停滯則不得不開通消導，且人有強弱，產有虛實，病有真假，治有逆從”，當據實情而辨治。對於劉完素所言之“產後三禁”，即不可汗、不可下、不可利小便，張氏則提出自己的看法，他認為“此說雖為產育大法，然病變不同，倘有是證，則不得不用是藥，所謂有病則病受之也。第此經常之法，固不可不知，而應變之權，亦不可執也”，此論充分體現出產後之病應辨虛實，重辨證，因人而治，因病而治，不可拘泥。張氏在“產後辨虛實，因證而治病”以觀點指引下，對產後諸證均強調辨證而治。如“產後腹痛，最當辨虛實。血有留瘀而痛者。實痛也；無血而痛者，虛痛也。大都痛而且脹，或上衝胸脅，或拒按而手不可近者，皆實痛也，宜行之、散之。若無脹滿，或喜揉按，或喜熱慰，或得食稍緩者，皆屬虛痛，不可妄用推逐等劑”，其他如產後惡露不盡、產後發熱、產後乍寒乍熱、褥勞、產後喘促等諸證，均是“隨證、隨人辨其虛實，以常法治療”。
　　
　　4 審證求因，種子因人而藥之
　　
　　張氏認為：“種子之方，本無定軌，因人而藥，各有所宜。故凡寒者宜溫，熱者宜寒，滑者宜澀，虛者宜補，去其所偏， 則陰陽和生化著矣。”從辨證來說，病有寒熱，有虛實。對精血不足者治宜補腎填精，蕎血益氣，方用還少丹、全鹿丸、無比山藥丸之類；腎陽虛衰者，宜溫腎助陽，方用右歸丸、毓麟珠之類；年老陽痿者，宣溫腎壯陽，補血益精，方用讚育丹；陰虛而陽亢者，宣滋腎益陰以製陽方用左歸丸，或延年益嗣丹；火盛內熱而致水方於下者，宜補陰以製陽， 方用大補陰丸。此外，還可根據不同的體質和髒腑之偏陰偏陽，分別酌用河車種玉丸、烏雞丸、黑錫丹，不可以刻舟求劍，有是證而用是藥。
　　從上可以看出，景嶽雖主張溫補，但仍遵循辨證施治的原則，用藥上主張靈活運用、不可拘泥。這種辨證論治的思想是中醫學的精華，值得我們學習。