膽囊炎

　膽囊炎分為急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊炎合並膽石症、慢性膽囊炎急性發作、慢性膽囊炎合並膽道收縮功能不良以及膽囊炎合並膽石症後膽囊切除術綜合征等。臨床表現多樣，以右脅脹痛、口苦、善太息、多伴有胃脘脹痛、噯氣等為主，中醫學稱之膽脹病。早在2 000多年前的《黃帝內經》中的《靈柩·脹論》中就有記載“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。此病當根據患者情緒障礙、心理因素、體質的強弱、病機的虛實、陰陽的區別以及臨床表現的不同，辨證施治，不可一見B超診斷膽囊炎，就給患者口服苦寒敗胃的消炎利膽藥。現根據個人臨床辨治膽囊炎的粗淺體會，敘述如下：
　　1肝膽氣滯
　　治當疏肝利膽，調暢氣機。此證見於一些輕度膽囊炎或症狀較輕的慢性膽囊炎患者。症見：右上腹脹痛，連及右肩，平素性情急躁，遇怒加重，不能忍耐，語音高亢，獨斷專行，噯氣頻作，胸悶善太息，舌苔薄白，脈弦大，方選柴胡疏肝散合四磨飲加減。常用藥物：炒柴胡、枳殼、白芍、陳皮、香附、川芎、沉香、木香。氣鬱甚者，加蘇梗、青皮、鬱金；大便幹燥者，加大黃、檳榔；口苦心煩者加黃芩、山梔；噯氣嘔吐者，加代赭石、製半夏；伴有膽結石者，加雞內金、金錢草、海金砂。對此類患者除口服藥物治療外，還應進行心理疏導，讓患者將心中的苦悶訴說出來，以減輕患者的心理壓力，囑患者調節情緒，使其身心處於健康狀態。
　　2氣滯血瘀
　　宜利膽通絡，活血化瘀。症見右上腹刺通，痛有定處而拒按，麵色暗晦，口幹口苦，或口幹漱水不欲下咽，舌質紫暗，邊有紫點或瘀斑脈弦細澀，方選四逆散合失笑散加減。常用藥物：炒柴胡、枳殼、白芍、赤芍、甘草、五靈脂、生蒲黃。若血瘀較甚加製香附、丹參、製乳香、製沒藥、鬱金；口苦、心煩者，加大黃、龍膽草；惡心嘔吐者，加製半夏、竹茹。
　　3 肝膽濕熱
　　當清熱利濕，疏肝利膽。症見右上腹脹滿疼痛，陣陣加劇，胸悶納呆，厭油膩食物，惡心嘔吐，口苦心煩，大便黏滯或幹結，或見黃疸，或惡寒發熱，舌紅苔黃膩。此類患者大多應酬過多，煙酒、油膩食物過度，此證相當於急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發作，方選大柴胡湯加減。常用藥物：柴胡、生大黃、枳殼、黃芩、金錢草、鬱金、白芍、茵陳。有膽結石者，加雞內金、穿山甲、海金砂；小便黃赤者，加滑石、車前草、通草；惡寒者加生薑；熱盛者加蒲公英、連翹、銀花。治療時，應囑患者忌煙，酒，油膩、辛辣食物，飲食以清淡為主。
　　4陰虛氣鬱
　　當滋陰清熱，疏肝利膽。症見右上腹隱隱作痛，勞則加重，或有灼熱感，口燥咽幹，急躁易怒，胸中煩熱，舌紅少苔、脈細數。本證見於病程較久的慢性膽囊炎，此類患者精神上長期處於抑鬱狀態，語音低，忍耐性較強，敢怒不敢言。方選一貫煎加減。常用藥物：生地、南北沙參、麥冬、當歸、枸杞子、鬱金、金錢草、金鈴子。若見心煩失眠者加棗仁、梔子、夜交藤；右上腹及肝區灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加青皮、珍珠母；噯氣者，加佛手、綠萼梅，香櫞皮。
　　5陽虛鬱滯
　　宜溫陽益氣，調肝利膽。症見右上腹隱隱脹痛，得溫痛減，遇寒加重，或嘔吐清涎，神疲乏力，舌苔白膩，脈弦細無力，或沉遲。此類患者大多平素陽氣不足，畏寒怕冷或長期口服苦寒敗胃的消炎利膽藥，導致中虛髒寒，方選附子理中湯加減。常用藥物：附子、炒白術、幹薑、黨參、炒枳殼、廣木香、生薑、大棗。若見脘腹冷痛重者，加吳茱萸、肉桂；有結石者加金錢草、雞內金，鬱金。
　　以上證型或以一證為主，或數證相兼。臨證在於細心辨證施治，隨症加減，並囑患者調控油膩食物，遠離煙酒，減輕精神壓力，以配合治療。
　　6驗案
　　患者，男，50歲。2006年11月9日初診，因右上腹隱痛月餘，加重1周就診。患者既往有膽囊炎病史2年，近1個月來右上腹隱隱作痛，時作時止，村醫給予消炎利膽藥金膽片、環丙沙星口服，效果不顯，近1周右上腹疼痛加重，麵色不華，喜熱飲，得溫痛減，遇寒加重，脘腹脹痛，時吐清涎，畏寒肢冷，神疲氣短，舌淡苔白膩，脈弦細無力。
　　B超示：膽囊大小為76 mm×35 mm，膽囊壁毛糙、增厚、透聲差，提示膽囊炎。上消化道鋇透示：食道、胃及十二指腸未見器質性病變。證屬陽虛鬱滯，治宜溫陽益氣，調肝利膽。處方：製附片10 g，焦白術10 g，幹薑10 g，黨參30 g，吳茱萸10 g，烏藥10 g，肉桂10 g，生薑3片，大棗10枚，木香10 g，鬱金10 g。守方加減，先後六診，服藥26劑，病情逐漸好轉，並囑忌食生冷，防寒保暖，遠離煙酒油膩食物，清淡飲食，兩個月後複查B超膽囊炎已愈。
　　隨著生活水平的提高、工作壓力的加大，膽囊炎的發病率呈上升趨勢，已成為門診病例中的常見病、多發病。臨床上膽脹病一般以實熱證居多，特別是慢性膽囊炎急性發作、急慢性膽囊炎、急性膽管炎，往往濕熱壅滯，肝膽失於疏泄，治宜清化濕熱、疏利肝膽，苦寒藥物在所必投。然此病易反複發作，且病程較長，同時有些身形肥胖之人，膏梁厚味日久，正氣已傷，常有內濕痰濁，若屢投苦寒攻伐，必損中陽，易形成虛實兼夾、錯綜複雜的證型，治需攻補兼施，虛實兩顧。苦寒攻邪藥物宜中病即止，不可矯枉過正；扶正亦不可蠻補，防滋補滿中、助濕生熱、木鬱更甚，於治愈此病無益。
　　個人體會：臨床上膽脹病純虛證亦甚為少見，多兼有鬱滯之證，因此治療時多需兼用疏肝利膽的藥物，如炒柴胡、枳殼、鬱金、佛手、香櫞皮、木香之類，常需貫串治療的全過程，特別是肝腎陰虛者宜在滋養肝腎時佐用上述藥物2～3味。概陰柔之品更易戀邪助濕，加重肝膽鬱滯，欲速則不達，不利於患者身體的康複，正如《醫學源流論》雲：“虛症宜補，實證宜瀉，盡人而知之者。然或人虛而症實……或人實而症虛……若純用補，則邪氣益固；純用攻，則正氣隨脫。此病未愈，彼病益深。古方所以有攻補同用之法。”