中醫辨證治療充血性心力衰竭

心衰，是由於各種原因導致心功能減退，心輸出量下降，不能將血液排出，靜脈回流受阻，使髒器動脈係統血供不足，而靜脈係統血脈淤阻為主要病理特征，以心髒擴大、心律失常、水腫為主要臨床特征的慢性心髒疾病，是一種臨床常見的危重病症。我們在臨床中根據其病理變化規律辨治，療效明顯，現簡介如下：
　　1 病機是本虛標實，本虛以心氣衰弱為主，標實以瘀水互結為主
　　中醫有“心衰”病名，孫思邈《備急千金要方·心髒門》說：“心衰則伏。”《金匱要略》雲：“熱止相搏，名曰伏；沉伏相搏名曰水。沉則脈絡虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。” 中醫稱心功能減退、心輸出量下降、不能將血液排出為心氣衰弱，靜脈回流受阻為血脈淤阻，血液不能排出而留於心內為心血淤阻，心髒擴大為心脹，心律失常為心悸，心衰引起的水腫為心水。《靈樞·脹論》雲：“心脹者，煩心、短氣、臥不安”；“脈大堅以澀者，脹也”。《金匱要略》 “心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”；“水在心，心下堅築、短氣、惡心不欲飲”。
　　中醫認為心主血脈，為血液運行的動力器官，由於各種原因損傷心氣，導致心氣衰弱，心行血無力，則血脈淤阻而留聚心內，久之則心髒脹滿而腫大、心悸。由於津血同源，相濟並行，水血相關，津液注於脈中變化而赤，成為血液的組成部分；血液溢於脈外而為津液，故心氣衰弱，血脈淤阻，則血中津液運行不利，溢於脈外，停聚肌膚之間，發為水腫。
　　中醫認為心衰發病的原因主要有三：一是由心髒本身病變發展而來。久病必虛，久病入絡，心病日久則心氣虧虛、血脈不利，發為心衰。二是邪痹心脈。《素問·痹論》雲：“風寒濕三氣雜至，哈而為痹……脈痹不已，複感於邪，內舍於心，發為心痹”；心痹日久則心氣衰弱，《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩心下鼓。”此種心衰相當於各種感染性原因引起的心衰和風濕性心髒瓣膜病引起的心衰。三是其他藏腑疾病傳變於心所致。中醫認為髒腑相關，肺、肝、腎、脾之病，尤其是肺、腎疾病，常在極期發生傳變引起心氣衰弱。心肺同屬上焦，以脈相連，肺主氣，朝百脈，肺病則氣不行血，水道不調，津液失布，化生痰瘀，痰瘀壅塞心髒，日久則心氣耗衰。肝為心之母，藏血，主疏泄、調理氣機，助血運行，肝病失疏泄，氣機不暢，血為之瘀，內停心藏，日久則心氣耗衰。脾為後天之本，氣血生化之源，脾病則生化不足，氣血虧虛，心失所養，日久則心氣耗衰。腎為先天之本，主水，腎病日久，水液內停，上淩於心，日久則心氣耗衰。
　　《脈經》雲：“病先發於心者，一日之肺，喘咳；三日之肝，脅痛之滿；五日之脾，閉塞不通，身痛體重。三日不已，死。”中醫認為髒腑相關，心衰可病傳於肺、肝、腎、脾，導致諸髒血淤而功能低下，尤易及肺、肝。心肺以脈相連，心衰則血運無力，血淤於肺則痹阻肺髒，肺失清肅，從而咳嗽、氣喘或咯血。肝為心之母，藏血，調理氣機，助心血運行，心衰而血脈不暢，則子病及母，日久血淤於肝則肋下積塊，按之疼痛。脾屬土，主運化，能運化水濕；心屬火，脾為心之子，心衰陽氣虧虛日久，母病及子，火不溫土，不能溫運脾陽，則脾運化失職，水濕內停，出現脘悶、脹滿、食欲不振。心居上屬火，腎居下屬水，心火下溫腎水則腎水不寒，心衰陽氣虧虛，則腎失溫煦而為病，表現為四肢厥冷，尿少，全身浮腫。
　　心衰日久，諸藏失調，則氣化功能進一步衰退，氣更虛，水濕更盛，血脈更澀，從而瘀水互結，進而氣愈虛則血愈瘀、水愈停、瘀愈甚，水愈積而陽氣愈衰的惡性循環，導致心陽暴脫之證。總之，心衰的核心病機是心氣衰弱、血脈淤阻、水液內停、瘀水互結。
　　2 治療以溫陽益氣、活血利水為基本法則
　　基於心衰是本虛標實之病證，病理特征是心氣衰弱、瘀水互結，因此，在治療中必須以溫陽益氣、活血利水為基本法則。同時遵循其急則治其標、緩則治其本的原則。《素問·標本病傳論》雲：“先病而後生中滿者治其標，先中滿而後煩心者治其本。”
　　溫陽益氣是治心衰之本，常用附子、幹薑、桂枝、人參、黨參、黃芪、五加皮。附子含有強心成分，能增心肌收縮力。人參、黨參補益心氣，有強心作用，可改善心肌營養代謝而使心功能改善。黃芪既能補益心氣，又能利水消腫，現代研究證實能加強心肌收縮力，增加心輸出量，減慢心率，擴張血管，利尿，減輕心髒負荷。五加皮益氣利水，含有多種強心苷，有增強心肌收縮力，減慢心率和利尿的作用。
　　活血常用丹參、益母草、澤蘭、川芎、紅花。丹參能擴張冠狀動脈，增加冠脈血量，減慢心率，對心肌細胞有保護作用。益母草活血化瘀，利水消腫，益母草總堿有降壓作用，益母草堿有明顯利尿作用，可減輕心髒後負荷，川芎有擴張血管，改善心肌供血，減輕心髒負荷作用。
　　利水化濁常用茯苓、澤瀉、桑白皮、葶藶子、枳實，這些藥物有明顯的利尿作用，通過利尿可減輕心髒負荷。其中葶藶子、桑白皮還有加強心肌收縮力，減慢心率作用。
　　由於心衰可由多種髒器疾病演變而來，因此標本兼顧還必須辨清心係病證與原發疾病的輕重，原發疾病急重者治原發病為主，心衰急者，糾正心衰為主。
　　3 辨證施治
　　3.1左心衰
　　左心衰多由高血壓性心髒病、冠心病、風心病等引起。表現為心悸不寧、呼吸困難、咳嗽、發紺、水腫等症狀。病理特點是心氣陽虛、血脈淤阻為主。治當以益氣活血利水為主。
　　心陽虛。證見心悸、氣短、乏力、自汗、水腫、畏寒怕冷，舌淡或暗淡、苔白或白膩，脈沉細弱或沉遲或結代。治宜溫陽益氣、利水消腫，方用參附湯合苓桂術甘湯加黃芪、丹參、川芎、葶藶子、細辛、太子參。
　　心瘀血。證見胸悶疼痛、口唇青紫、甲紫、心悸、水腫，咳嗽喘促、咯血，舌暗，脈遲或結代。治宜活血化瘀、宣肺通痹、佐以利水消腫，方用血府逐瘀湯加葶藶子、車前子、黨參。
　　心肺氣虛。證見神疲乏力、心悸氣短，動則喘促，咳嗽、咳痰清稀、頭昏胸悶、汗出、口唇發紺，舌質暗淡、苔白，脈細弱。治宜補益心肺、益氣化痰、活血化瘀、利水消腫。方用六君子湯加川芎、黃芪、葶藶子、杏仁、丹參、五味子。
　　3.2右心衰
　　右心衰多由左心衰發展而來，但肺心病、急性肺梗死、先天性肺動脈狹窄、原發性肺動脈高壓等可以先引起右心衰。臨床以咳喘氣促、心悸不已、心髒脹大，胸悶心痛、肌膚浮腫為特征。病理特點是心肺氣虛、痰瘀水互結。治當益氣宣肺、化痰活血、利水消腫為主。
　　痰瘀互結。證見咳喘氣逆，心悸，痰帶血絲，胸脹痛，脅下腫張，口唇爪甲青紫，麵色晦暗，舌暗或有瘀斑，舌下脈絡迂曲紫暗，苔膩，脈澀。治宜宣肺化痰、活血利水。方用葶藶大棗瀉肺湯合桃紅四物湯。
　　氣虛血瘀。證見平素咳喘氣短、心悸、動則益甚，口唇發紺，脅下腫張、腹脹納差，舌紫暗有瘀點或瘀斑，舌下脈絡迂曲，脈沉遲。治宜益氣化瘀，方用人參蛤蚧散合桃紅四物湯加黃芪、黨參、丹參、赤芍。
　　3.3全心衰
左、右心衰調治不當，則病情進一步發展，導致全心衰，臨床以心律失常、呼吸困難、神疲、乏力、肝脾腫大、全身水腫為特征。本期的特點是心病及肝、脾、肺、腎，病理特點是陽虛、血瘀、水停相互伴生。治當益氣溫陽、活血化瘀、利水消腫，常用人參、附子、幹薑、桂枝、葶藶子、澤瀉、車前子、茯苓、肉桂、丹參、川芎、細辛、豬苓、大腹皮。
　　心脾陽虛。證見心悸怔忡，食少倦怠、腹脹食後尤甚，便溏、麵色萎黃、水腫，舌淡、胖或胖暗、苔白膩，脈細軟無力。治宜溫補心脾、利水消腫，方用附子理中湯合五苓散加丹參、紅花、葶藶子。
　　心腎陽虛。證見心悸怔忡明顯、心中有空虛感、或左乳下築築而動，形寒怯冷、麵白虛浮、兩顴紅紫、氣短不續似喘息狀，腹脹尿少、自汗、全身水腫，舌暗淡苔白，脈沉細或結代。治宜溫陽利水，方用人參四逆湯合真武湯加丹參、葶藶子、紅花。
　　瘀水互結。證見口唇發紺、兩顴暗紅、脅下痞塊、頸脈曲張、爪甲青紫，胸悶胸痛、脘腹脹痛，心悸、氣短、水腫，舌淡紫暗或表紫、舌下脈絡曲張，脈細澀或結代，治宜化瘀利水、溫陽益氣，方用血府逐瘀湯合五苓散加黃芪、丹參、葶藶子、車前子。或用膈下逐瘀湯合五苓散加減。氣滯明顯，可加烏藥、枳殼、香附等理氣行氣藥；若有心悸失眠者，加酸棗仁、遠誌、丹參等養心安神。
　　陽氣虛脫。證見氣喘心悸，煩躁不安，大汗淋漓，麵色灰白、口唇發紺、皮膚濕冷、四肢厥冷，咯吐大量白色或粉紅色泡沫或咯血，肛門墜脹欲大便小便量少，浮腫、舌質淡白，脈沉細欲絕。治當回陽益氣固脫。方用參附龍牡湯合參蚧散加味，同時用人參注射液或參附注射液靜脈注射，配合西醫強心劑治療。
　　3.4緩解期
　　心衰經積極治療糾後，病情緩解後以正虛為主，治當以補益為主。
　　氣陰兩虛。證見心悸、氣喘，稍活動後尤甚，疲乏，頭昏，盜汗，顴紅，心煩失眠，舌質偏紅，脈結代或細數。治當益氣斂陰。方用生脈散加味。血虛者，加當歸、熟地黃；若心動悸、脈結代，加桂枝；咳嗽、痰黃，加桑白皮、知母、貝母、茯苓。
　　陽氣虧虛。證見心悸氣喘，畏寒肢冷，麵色蒼白或青紫，舌苔淡白，脈沉細或結代。治當溫陽益氣，方用四君子湯合苓桂術甘湯加丹參、紅花。