病人 1： 70 多歲，過去史高血壓，糖尿病和冠心病, 但是總的說來身體不錯。一天起床，左眼突然失明, 15分鍾後恢複視覺，但是又感到左眼有閃電襲擊。持續一個小時左右，恢複正常。來到急診室，急診室診斷是一過性腦缺血（Transient ischemic attack TIA)。作腦袋CT和頭頸部CT血管造影，都正常。收入院，同樣的診斷。 神經科會診，建議作MRI。我經常搞不懂，TIA意味著一過性缺血，但是已經恢複正常。作CT，作MRI有什麽用，能看到什麽？不過，這是常規。
第二天我接手。仔細再問病史，和上麵差不多。我的問題是，這個病人究竟是不是TIA？ TIA是大腦什麽部位暫時缺血。視神經是交叉分布，一側視覺是兩側枕葉都管。有什麽一過性腦缺血能在兩側枕葉那麽對稱缺血？我認為最大的可能是支配眼球的動脈一過性痙攣所致。
群友1：閃電感覺是視網膜被牽拉，我有過經曆。
清醫： 有道理
我最初的計劃是讓病人出院，找眼科醫生看門診。這個病人我隻管了一天，以後是別的醫生管。後來查了一下這個病人。病人作了MRI。MRI 發現，左側顳葉有一個3毫米的埂塞灶。神經科醫生診斷是中風，內科醫生的診斷自然也是中風。病人出院。我想：左側顳葉一個3毫米的埂塞灶，不會造成左側一過性失明。這些醫生的誤區是，MRI報告中風，於是就診斷中風，答案找到了。完全沒有想想，MRI發現的異常，和病人的症狀有沒有關係？這是醫學思維誤區，叫事後諸葛亮（post hoc logical fallacy）。A和B時間相關，就認為A是B的原因。太多的醫生，沒有思考的習慣，不會思考。雖然臨床思考一點不複雜，大部分思維方法都是常識。
群友1：我的經曆是，眼有閃電感覺，視網膜有裂孔，要急診看眼科，激光治療。
清醫：謝謝。眼科我不清楚，隻是我認為這是眼睛的問題，不是TIA，也不是中風。
病人2： 男，71 歲，大卡車司機，阿拉巴馬人。沒有過去史，但是幾年沒看醫生。一次，開卡車跨越兩個州，來到我這個地方。不知道運的什麽貨物。開到一個加油站加油。突然糊裏糊塗，撞到旁邊的大樹上。被人救出來送到醫院。還沒到醫院，人已經恢複正常。急診室還是一大套檢查：腦袋CT，腦袋和頸部CT血管造影和MRI。還有胸部CT，四肢X片。肝功腎功血常規、血細菌培養和糖化血紅蛋白。
病人血壓190/100左右，糖化血紅蛋白12%，CT 都正常。MRI報告病人左大腦有幾個埂塞灶。收入院，入院診斷是中風。
第二天接手。讀入入院誌，又看了看MRI，4-5個埂塞灶，每個就米粒那麽大。
查房： 病人看起來有點煩躁不安，此外都正常。神經係統檢查沒有毛病。沒有口角歪斜，沒有含含糊糊的說話，沒有複視。四肢運動感覺正常。
治療是：
1 阿司匹林，它仃，目的是預防以後的中風。
2 控製血壓。中風病人，血壓不需要太低，隻要收縮壓不超過180 或者200 就行。
3 糖尿病，內分泌已經在看病人，一來就上長效胰島素，速效胰島素。以前講過，這叫胰島素衍生物，最昂貴的胰島素，但是並不比人胰島素優越什麽。我也不想管了。就讓內分泌折騰吧。
神經科也在看這個病人。這是慣例。
這種診斷的中風病人，一般就住幾天，以後或者送到療養院，或者回家，繼續服藥加理療。這個病人沒有癱瘓，療養院沒必要。
這個病人在加油站一時糊塗，應該是一過性腦缺血（TIA）。MRI幾個米粒大的中風灶隻是碰巧的發現而已。不過，TIA和中風的治療也差不多。
我關心的，中風的來源是什麽？
中風有兩種機製：
1：腦袋裏哪一根血管栓塞，血液在原地凝固，堵塞血管。 這是最常見的中風。
2：栓塞，血栓從其它什麽地方流進腦袋，引起中風。栓塞來源：
• 頸動脈膽固醇斑塊。
• 心髒：房顫，或者二尖瓣主動脈瓣內膜炎。
• 骨折特別是股骨骨折，引起脂肪栓塞。
• 升主動脈的膽固醇斑塊，冠脈造影時被捅鬆。
這個病人CT血管造影頸動脈正常；心電監護沒有發現房顫，超聲心動圖心髒正常；沒有骨折；沒有冠脈造影。
這個病人，不清楚栓塞來自何方。再想一下。這個病人肥胖， 體重140多公斤。一般的超聲心動圖效果不好，看不清楚心髒。我決定作一個進食道超聲心動圖（TEE)。從食道看心髒，隻隔了一層食道管壁，可以把心髒看的清清楚楚，不管病人多肥胖。病人第二天作了TEE。TEE 報告：沒有瓣膜心內膜炎，沒有明顯的二尖瓣主動脈瓣狹窄或者返流，但是有一個大的房間隔缺損。血液從左向右分流。
房間隔缺損可以引起中風，如果血液通過缺損從右心房往左房流。栓塞可以通過同樣的途徑，再從左房到左心室，流出心髒到腦袋，引起中風。房間隔室間隔缺損，最初都是從左向右分流，因為左邊壓力大。時間久了，右心房或者右心室擴張，肺動脈壓力增大，分流變成從右向左。這時候，病情已很嚴重。這個病人雖然71歲，仍然是左向右分流，說明房間隔缺損沒有造成多大的危害。房間隔缺損，是不是他中風的原因？
計算房間隔缺損是不是中風的原因，有一個評分標準，叫ROPE。分數越高，是中風原因的可能性就越大。中風發生時的年齡越小，分數越高。另外，如果病人沒有高血壓，沒有糖尿病，以前沒有中風一過性腦缺血史，分數也越高。把這個病人算了一下，他的分數隻有2，房間隔引起中風的可能性很小。但是，分數死的，人是活的。再好的評分標準，也不可能把所有的因素都計算在內。我認為這個病人房間隔缺損引起中風的可能性很大，因為：
1 沒有發現其它來源。這叫diagnosis by exclusion。排除了其它可能，就剩下這一個可能。
2 這個病人是卡車司機，長途開車，下肢不動彈，容易引起下肢血栓形成。下肢血栓脫落，從靜脈流進右心房，從右心房流進左心房，然後從左心室出去，流進腦袋就引起中風。
我認為這個病人應該把房間隔缺損封閉。同時查下肢有沒有血栓形成。超聲波沒有發現下肢血栓。找心血管會診，認為應該封閉房間隔。封閉房間隔很簡單，靜脈插管，伸一個傘一樣的東西，從右心房經過房間隔缺損，伸到左心房，把傘撐開就行。
過了兩天，病人出院。走的時候，我對他說，別開車了，71歲，還那麽辛苦幹什麽。專門問了一下，他的保險公司會不會給他的胰島素出錢，說要出。如果不出，我準備給他開便宜的人胰島素。
病人3： 60 歲左右，女。抱怨左側肢體虛弱，來到醫院。急診室打電話，要我收這個病人，說病人是中風。急診室醫生說：她作了非增強CT，陰性。 但是病人有III 期慢性腎功不全，她沒法作增強CT。我說： 為什麽不作MRI？有沒有中風，馬上就知道。
說完後，去收病人。病人看起來有點神經質。她說：昨天一天，整個左上肢下肢軟弱。整個左邊身體，從臉到腳一周都痛。病人過去史有肌肉痛、高血壓、焦慮症和糖尿病。問她最近是不是有什麽事讓她心理壓力大？沒有。有沒有抑鬱症？有。查體： 左側肢體稍微弱一點。 正常肌肉強度是5，她左側肌肉強度是 4+ （正常5/5）。如果是中風，左側肢體會更弱，不會超過3 （剛好能對抗重力）。另外，感覺都正常。
我對病人說： 她中風可能性太小。但是我要收她入院觀察，可能明天就讓她出院。我剛要走，她說：醫生，請給我鎮痛藥。這個病人不是中風。左側肢體弱一點，或者本來就那麽弱，或者是軀體症狀障礙（Somatic symptom disorder）,或者要鎮痛藥的借口。沒有什麽可治療的,除了給一點小劑量鎮痛藥 Tramadol。如果沒有真正的疼痛，不應該用鎮痛藥。這叫賄賂病人，讓她滿意，好讓她出院。
查完病人出來。碰上急診室醫生，我說：這個病人沒有中風。 她說： 她已經要求作MRI。我說： 我認為沒有中風，你認為有中風。想不想打賭。她說她不打賭。
半小時後MRI出來，病人沒有中風。 第二天出院。
