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瑞典是如何解決看病難看病貴的問題的 2018-01-14
瑞典是如何實現醫藥分離的 2018-02-12
瑞典是如何解決看病難看病貴的問題的
王亞娟科學網博客 ||
王亞娟，博士畢業於諾貝爾醫學獎頒獎院校卡羅林斯卡醫學院，在國內著名的大型三甲醫院，瑞典的醫院和診所均有醫療執業經驗，目前於瑞典首都斯德哥爾摩從事醫療工作。關注國內醫療改革和健康問題，希望通過介紹瑞典醫療體係的基本情況，為國內醫療改革提供可借鑒的經驗。
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瑞典位於北歐，是諾貝爾獎的家鄉，自然風光優美，崇尚簡約、環保、創新，有很多影響深遠的發明創造，例如現在應用廣泛的心髒彩超、伽馬刀、汽車的安全帶等就起源於瑞典。此外，瑞典人民生活滿意度和人均壽命均位於世界前列，也許跟瑞典有比較成熟的分級診療製度和家庭醫生製度有關。
家庭醫生主要是全科醫生，也叫社區醫生，在人們的生活中占有很重要的地位。從小孩到老人不同年齡的人，內外婦兒精神科各種急慢性疾病，各種醫學證明，出院後隨診，疾病預防，等等，人們最先想到的往往都是家庭醫生。醫生是一個受人尊敬的職業。所有跟健康有關的，都可以去家庭醫生診所，除了各種咱們中國人能想到的要去門診或急診看的情況，還可以有更多的，例如戒煙幫助，或者有很多問題想問、想向醫生了解自己到底什麽病、各種藥都是幹什麽的，或者在網上看到什麽病擔心自己也會得，或者要出差去美國需要寫藥物證明，或者最近壓力非常大需要心理支持，瑞典還有比較特有的運動處方，等等，這些都可以在家庭醫生診所解決。
瑞典的診所和醫院主要是省一級的部門管理和提供經費支持的，不同省份的醫藥政策略有不同。家庭醫生診所最初是公立的，隨著曆史變遷，現在公立私營均有，對於私有化褒貶不一，不過瑞典人民選擇了現在的醫療製度，必然也是有其合理性的。現在的很多政策是基於一部關於自由選擇的法律，就是居民有自由選擇醫療機構的權利，可以去公立的診所也可以去私立的診所，可以去家門口的，也可以去距離遠的，轉診的時候也可以選擇自己想去的專科門診。本文主要以斯德哥爾摩省為例。家庭醫生診所掛號費200kr，公立私立都是這個價位。斯德哥爾摩省（landsting）和衛生委員會（hälso- och sjukvårdsnämnden）作為購買方簽約購買醫療服務。醫療機構需達到一定條件（場所，衛生，人員等）才可與購買方簽約以提供醫療服務，而這些條件，對於公立私立醫療機構都是同樣適用的，這也是為了保障居民有自由選擇醫療機構的權利。簽約之後會定期評估，有激勵機製和懲罰機製，如果出現問題會中止合同，都有很詳細的法律規定。
一個典型的家庭醫生診所有全科醫生門診（包括預約門診和急診），全科護士門診，糖尿病護士門診，哮喘、慢阻肺護士門診（包括肺功能），小手術室，心電圖室和搶救室。很多家庭醫生診所還有婦兒門診，心理門診，康複門診，家庭病房（提供出診服務）等。同時，家庭醫生診所也要承擔教學任務。公立私立診所的基本配置和提供的服務都是一樣的。家庭醫生是人們健康的第一道防線，絕大部分常見病、多發病、慢性病的診斷和治療都可以在家庭醫生診所解決。家庭醫生診所上班時間早8點到晚5點。在上班時間都有全科護士接電話，可以進行健康谘詢，預約就診時間，分診，開藥，等等。當然比較急的情況也可以直接去診所，護士會根據病情分診，可以直接見到醫生就診或者插空就診。急診時間比預約時間短，沒有時間解釋太多，所以如果不是很緊急的情況，很多人還是會選擇預約時間。如果晚上或周末不舒服，可以去夜間和周末門診，數量比家庭醫生診所的數量少一些，營業時間是從周一到周五的晚5點到晚10點以及周末的早8點到晚10點。
對於比較複雜的情況，家庭醫生會把病人轉到專科門診或者急診。對於轉診有相應的指南，什麽情況下轉，什麽情況下不轉，轉診前要做什麽檢查，轉診單中要包含哪些重要信息，都有詳細的規定。很多專科門診隻接收家庭醫生轉診過去的病人。同時，經過家庭醫生的分診可以讓真正需要專科治療的得到治療，避免了資源浪費。經過專科治療穩定的病人之後也會再轉回家庭醫生隨訪。家庭醫生對病人的病情和藥物可以有比較全麵的評估和了解。
家庭醫生還負責跟社會保障部門的溝通聯係，例如生病了需要申請病假補助，需要醫生開具證明，老年人需要人照護，家庭醫生的評估對於老年人取得什麽程度的照護也有很大意義。
瑞典以省為單位負責人民的就醫問題，很多醫保政策是以省為單位的，家庭醫生診所、急診醫院、小急診、專科門診等各種醫療機構都是跟本省簽約提供醫療服務，各省可以根據人們的健康需求統籌兼顧以確定對於不同等級醫療機構的資助和投資力度，同時因為都屬於同一個省同一個投資方，不同等級的醫療機構之間有完善的互相轉診製度，有利於互相合作以滿足病人的需求，目標是根據病人的需求提供恰如其分的治療，在合適的時間合適的地點提供合適的診療。
以斯德哥爾摩省（常住人口約200萬）為例，在不久的將來，根據輕重緩急，急診分為5個等級，最初級是1177熱線，由護士提供健康谘詢和分診建議，然後是家庭醫生診所和夜間周末門診，再次是介於家庭醫生診所和醫院急診之間的小急診，可以有留觀病人，然後是醫院急診，最高級的是重症急診，整個斯德哥爾摩隻有一家，隻接收轉診病人和直升機過去的特別危重的病人。對於危及生命的情況，民眾可以直接打112免費叫救護車。
分級診療在理論上非常完美，現實中，對於普通民眾，有些時候很難區分到底是去家庭醫生還是去急診還是打電話叫救護車。這時雙向轉診就非常重要。比如有的人胸痛去了家庭醫生診所，做個心電圖懷疑急性心梗，家庭醫生就會立即叫救護車把病人轉運到急診快速通道。更多的時候可能是先去了急診，例如感到心悸比較擔心去了急診，心電圖和化驗檢查沒什麽問題，急診醫生就把病人轉到家庭醫生診所做動態心電圖和隨訪。這樣通過雙向轉診可以滿足病人的需求又可以充分利用醫療資源。
因為家庭醫生診所和急診醫院都從省裏得到補貼，不同類別的醫療機構不存在競爭關係，而是優勢互補的關係，共同滿足人民的需求。但是同類的醫療機構之間如不同的家庭醫生診所之間是存在競爭關係的。診所收入的很大部分來自於自己所簽約服務的居民帶來的補貼，省裏根據簽約數和門診量等指標確定補貼，所以要盡量吸引更多人來簽約，同時，如果診所簽約的病人去其他診所就診的次數超過一定比例，也會有罰款。所以家庭醫生診所（公立私立均如此）非常有動力提高醫療質量和病人滿意度。根據需求把病人轉到專科門診或急診治療不影響家庭醫生診所的補貼，所以也不會出現為了經濟利益不願意轉診的情況。
家庭醫生診所的另一大收入來自於病人的掛號費，200kr一次（1kr約等於0.8元），18歲以下兒童和85歲以上老年人免費。瑞典物價水平參考，去餐廳吃飯午餐一般80到100kr，晚餐大約300kr每人，一斤麵粉大約3.75kr，大白菜大約15kr一斤，男生剪一次頭發大約200kr。200kr的價格當然不便宜但是也並不算貴，而且診所的化驗檢查影像學檢查等對於病人是免費的。每年的掛號費超過1100kr的免費。很多診所實行預約掛號，提前一天可以免費取消掛號，如果沒有就診也沒有提前一天取消的，仍然需要交費，因為這個時間醫生或護士本來還可以為另一個病人服務。
瑞典實行醫藥分離，門診病人是開了藥自己去藥店買。處方藥物政府也是有補貼的，以減少民眾負擔。處方藥的藥費是全年超過2250kr以上免費，兒童用藥、糖尿病人的胰島素、治療HIV的藥物等都是免費的。病人在醫療機構內用的藥是醫療機構自己承擔，病人在藥店買的藥不占用診所的費用。那麽如何防止大處方呢，如何防止醫生受醫藥代表的影響而開比較貴的藥呢？當然要靠自律，醫生社會地位還是比較高的，相對來說還是比較有情懷的多，醫藥都是有稅收補貼的，大家都是自覺減少開支為納稅人為整個社會省錢。同時還有其他機製保障。用藥是有推薦目錄的，每年更新，有專門的藥物委員會根據循證醫學的證據更新藥物目錄，這些藥物療效好、性價比高而且還環保，是治療用藥的首選。對於每個家庭醫生診所（公立私立均如此）的用藥都有統計，如果開的藥不在推薦目錄裏，達到一定的比例是要給省裏交罰款的，而且罰款是以簽約的居民數目為基數。另外病人在藥店拿藥的時候，藥店是可以換藥的，大部分情況下，藥店會根據藥物成分自動換成相同成分但是更便宜的品牌的藥。
國內由於藥占比和保護性醫療的問題，有時可能會出現過度檢查。那瑞典是如何防止過度檢查呢？當然還是主要靠自律、情懷、診療規範和指南，還有就是付費模式。醫生開的化驗和檢查病人自己不需要花錢，公立私立都如此，錢來自於整個社會的稅收。有一些檢查，如內鏡檢查、屍檢，是省裏全額補貼。有的檢查如影像學檢查，費用是診所出20%，省裏補貼剩餘部分。化驗檢查，則基本上全部由診所自己負擔。瑞典的醫患關係相對國內和諧，保護性醫療幾乎沒有，也減少了不必要的檢查。
如前文所述，家庭醫生診所的收入中很大一部分來自於按照簽約居民數和就診次數/門診量的補貼，那如何防止小病大治和就診人次無限增長呢？答案是設定上限。根據以往的統計數據，整個省的數據以及相鄰地區的數據等，對於就診次數占比，出診次數占比，等等，設定一些合理的範圍，在範圍之內的給予正常補貼，對於超出的部分則給予較少的補貼，這樣考慮到每次就診而產生的醫生護士及耗材等成本，就診量超出太大則會入不敷出。這樣可以保證每次就診都是高效高質量的。
那麽在簽約居民數不變的情況下，每個家庭醫生診所的門診量是相對穩定的，如果減少醫生和護士的人數，增加人均工作量，理論上是可以大大減少成本的。確實是這樣，不過另一方麵，如果醫護人員過度勞累而紛紛累倒休病假，或者跳槽去其他診所，或者由於醫護人員負荷過重而導致病人滿意度下降，診所病人流失，也是得不償失的。所以為了可持續發展，對工作環境也是有一定要求的。此外，診所有教學任務，而實習醫生和專科培訓醫生的工資也是各省不分公立私立都給予補貼的。
總之，瑞典的家庭醫生製度比較完善，在補貼製度上通過各種激勵和鞭策形式來促進提高醫療質量以滿足人民的需求。當然瑞典的醫療體製也存在一些問題，例如住院病人床位不斷減少，養老院床位不斷減少，配藥體係效率低，等等。瑞典也存在經濟發展不平衡、醫療資源分配不均的情況，很多情況下還是非常嚴重的，本文主要以瑞典的首都斯德哥爾摩省為例，不同省份的醫保政策、人們享受到的福利、醫生和醫療機構的數量等等還是有一些差別的。
瑞典是如何實現醫藥分離的
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在以前的文章中介紹了瑞典的分級診療和家庭醫生製度，詳見 瑞典是如何解決看病難看病貴的問題的http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=53651&do=blog&id=1094834 微信公眾號 北緯59度的溫暖
瑞典地處北歐，由於地理位置和氣候等綜合因素的影響，有比較完善的社會福利係統，醫患關係相對比較和諧，國家對醫藥進行補貼，病人自付金額比較低，基本上不存在因病返貧的情況。瑞典的醫藥分離也保證了醫生不受藥品銷售的影響，可以更加純粹的根據病情開具適合的藥物，回歸醫療的本質。瑞典的醫藥分離具體如何做的呢？
1. 醫生隻開藥不賣藥
在門診看完病或者住院出院時，很多人需要去拿藥回家繼續吃或者繼續用，瑞典也是這樣，但是瑞典的診所和醫院是不對外賣藥的，醫生開具處方後，病人自己去藥店買。現在絕大多數情況是電子處方，每個醫生都有自己的處方權編碼，每個醫療機構也有機構代碼，可以很方便的追蹤處方信息。開了處方後信息立刻可以傳輸到藥店，病人可以自己選擇在本省的任何一家藥店，包括國有或私營的藥店和網上藥店取藥，藥店的工作人員會告訴病人如何用藥，簡單的注意事項等，還會打印一個自粘膠的處方小條貼在每盒藥上，標明病人姓名，身份證號，藥物用法用量，醫生姓名，取藥日期，藥品價格及編碼等基本信息。
2. 藥品自付金額有上限
瑞典實行藥品價格階梯補貼製和藥品價格保障係統。絕大部分處方藥都屬於藥品價格保障的範疇，享受價格補貼。從第一次購買含價格補貼的處方藥開始的一年內，藥品價格累計小於1125kr （1kr約等於0.8元，門診掛號費一般200kr，一斤蘋果大約20kr）的部分全自費，超過1125kr的部分實行階梯補貼，詳見下圖，藥品總額5522kr時自付金額為2250kr，當藥品價格超過5522kr時，超過的部分就可以免費了。
瑞典有多個不同的政府機構分別主管醫藥方麵的不同領域，在藥品補貼方麵主管部門是牙科和藥品補貼局，藥企向牙科和藥品補貼局申請自己的產品能不能進入藥品價格保障係統，補貼局決定是否可以進入，一旦進入這個係統，藥企要有向所有藥店提供藥品的能力，同時藥品的價格不能自行更改，若藥廠希望漲價，需要再次申請並說明理由，批準之後才可以變更價格。如果價格實在談不攏，或者有質量隱患等其他問題，補貼局也可以從價格保障係統中移除某種藥物，補貼局有臨床很多學科的專家委員會，無論是某個藥物進入或者退出或者調整價格或者駁回申請，都會給出專業的答複，並公開在網上。
為了降低藥價，增加藥企的競爭，每個月都會發布基準用藥，即同一個成分的藥，在不同的品牌中選出價格最低的，作為基準用藥，同時會有一兩個備用藥，以備萬一基準藥缺貨。因為同一成分的藥可能有多種，而且基準藥經常換，醫生在開具處方時不可能總是去看每個藥品的具體價格，但是不管醫生開的處方是寫了什麽藥，除非標明病情需要不允許替換，病人在取藥的時候，藥店都會替換成當期的基準用藥，當然藥店工作人員會告知病人並征得病人的同意，如果病人不同意替換，那麽差價需要自己承擔，而且差價不計入當年的累計藥品價格。
這種製度也是有一些爭議，比如老年人需要長期吃藥，可是很可能每一次拿藥是不同品牌的，對老人家有時候可能有難度，藥店也不太喜歡，因為基準藥經常換，增加了成本，當然在一定時間內，藥店也是可以賣上一期的基準藥以減少庫存。可能大家會好奇，藥店為什麽增加自己的麻煩每次賣處方藥都要這樣檢查替換呢？其實很簡單，有法律規定，藥店必須這樣幹，賣處方藥的時候有義務換成基準藥。
藥店賣處方藥是可以賺錢藥品加成的。如前所述，絕大部分處方藥屬於藥品保障係統，一旦屬於藥品保障係統就享受了國家的價格補貼，價格是統一的。根據藥品進價的不同，藥店可以賺取不同比例的藥品加成，藥品加成具體多少也是牙科和藥物補貼局規定的。在瑞典，藥品銷售的大約四分之三是處方藥，所以藥品加成對於藥店是非常重要的。藥店自然是想要更多的加成，國家則要綜合考慮。藥店除了提高服務質量吸引更多的人來買處方藥，也通過賣各種非處方藥賺錢，還會搞各種活動促銷。
不屬於藥品保障係統的藥物和非處方藥的價格是藥廠和藥店自行決定的，藥廠隨意定價，藥店隨意加價。由於藥品保障係統和藥品補貼，同一成分的藥，處方藥的價格比非處方藥的價格要便宜。不過非處方藥仍然有市場，因為門診一次200kr，藥品差價可能才幾十，所以小毛病自己買點藥還是非常普遍的。另外，處方藥普遍量大一點，可能100片，非處方藥10片或者20片，這樣一盒處方藥還是比一盒非處方藥稍貴一點，盡管單價便宜很多。另外藥廠為了促銷，非處方藥可能包裝更好，口味更好，比如常用的解熱止痛藥對乙酰氨基酚，處方藥是普通片劑，非處方藥就有泡騰片和在嘴裏融化的藥片，當然給小兒的處方藥也是甜味的液體。此外，藥店還可以賣一些健康食品，護膚品，保健品等來盈利。
國內曾經實行過的以藥養醫的政策讓大家深惡痛絕，嚴重影響了醫生的形象。瑞典由於醫藥分離，醫生可以專注於看病，而不是通過賣藥讓自己身心疲憊。瑞典也有醫藥代表，每個藥廠的藥代也是盡力宣傳自己的藥，會用詳實的循證醫學的證據來顯示自己的藥有多麽好，但是藥代對於醫生開藥沒有任何影響，因為首先醫生都非常有專業精神，知道病人最適合用什麽樣的治療方案，其次，醫生在開藥時會優先選擇本省的合理用藥委員會推薦的藥品目錄裏的藥，這個藥品目錄是公開的，有醫生版和病人版，收錄的藥物都是有循證醫學證據的物美價廉又環保的藥，瑞典的醫院和診所都非常依賴省裏的補貼，績效考評的一個指標就是至少百分之多少的比例的藥是來自推薦藥品目錄的，每年省裏的所有診所的用藥還有各種各樣的統計排名，都非常透明。再次，賣藥是藥店賺錢，跟醫生沒有任何利益關係。所有這些都保證了醫生可以公正合理的用藥，既滿足了病情治療的需要，又盡可能的減少了病人的負擔，也減少了國家也就是納稅人的負擔，同時也讓醫患關係更和諧。
