[原創]中醫脈診淺談（初稿）

[原創]中醫脈診淺談（初稿）

新西蘭注冊中醫師公會  羅鴻聲
   
    脈診即切脈，是醫生用手指切按患者的脈搏，感知脈動應指的情況，以了解病情、判斷病證的診察方法，是中醫診法之一，居四診之末。脈診雖居四診之末，但可以 說是四診中最難學的也是最受非議的診法。西晉王叔和在《脈經序》中曾說：“脈理精微，其體難辨。弦、緊、浮、芤，展轉相類，在心易了，指下難明。” 清代陳念祖也說過：“脈之為道，最為微妙，而難知也，方書論述愈詳，而指下愈亂。”這說明脈診雖然操作簡便易行，但要能準確的憑脈斷證，絕非易事，非天資 過人者不能精通此道。脈診之所以受非議，關鍵是在脈診的演變過程中被人為神化玄化，更有不肖之徒，以此炫技，騙人錢財，以致在世人心中失去了脈診的本來麵 目。
    最早記載脈診的是《史記》，據《史記扁鵲倉公列傳》中記載：“扁鵲者，勃海郡鄭人也，姓秦氏，名越人。少時為人舍長。舍客長桑君過，扁鵲獨奇之，常謹遇 之。長桑君亦知扁鵲非常人也。出入十餘年，乃呼扁鵲 私坐，閑與語曰：‘我有禁方，年老，欲傳與公，公毋泄。’扁鵲曰：‘敬諾。’乃出其懷中藥予扁鵲：‘飲是以上池之水，三十日當知物矣。’乃悉取其禁方書盡 與扁鵲。忽然不見，殆非人也。扁鵲以其言飲藥三十日，視見垣一方人。以此視病，盡見五髒症結，特以診脈為名耳。”按此傳的說法，扁鵲治病是吃了長桑君給他 的藥而具有看病時“盡見五髒症結”的特異功能，但表麵上他又裝模作樣地給病人把脈，以此用診脈騙人。但最後司馬遷又說：“至今天下言脈者，由扁鵲也。”到 底扁鵲的診脈是真是假，使人產生了疑惑。
  下麵就脈診的一問題談談個人的看法，也希望與大家心平氣和的探討。

1、中醫脈診是否能診病？
要回答這一問題，我們可從脈象的形成機理來判斷。脈象是什麽？是醫者用手指觸摸和按壓患者身體淺表部位的動脈所感知的脈搏變化情況，是脈動應指感覺的描 述。脈搏是指在每個心動周期中，動脈內的壓力與容積發生有規律的變化所引起的動脈管壁周期性的搏動。脈搏的變化心血管功能及血液流變性密切相關。由於機體 的神經-內分泌-免疫網絡調節係統對心血管功能及血液流變性具有重要的調節作用。若在某些因素作用下，導致神經-內分泌-免疫網絡調節係統功能失調時，就 會引起動脈脈搏發生變化而出現不同的脈象。此外，人體物質代謝功能失調時，體內的代謝產物，也可以引起脈象改變。因此，不同的脈象，可以反映出機體不同的 病理生理變化。這就說明中醫脈診確是一種診斷方法，並不是一種擺設。
2、如何辨別脈象？
學中醫的人都知道，現今通行的脈象為28脈。但在古代，脈象卻名目繁多，《脈經》之前，有文獻記載的脈象，如《史記扁鵲倉公列傳》《素問》《靈樞》《難 經》《傷寒》《金匱》等醫學著作中所提到的脈象就有80多種，這些文獻記載的脈象多含義模糊不清，指感描述亦不確切。到西晉王叔和《脈經》時，始確立二十 四種脈象名稱，並描述了二十四種脈的指感形象及脈象鑒別。在《脈經》一卷、第一篇《脈形狀指下秘訣》中的二十四種脈的脈象名稱為：浮、芤、洪、滑、數、 促、弦、緊、沉、伏、革、實、微、澀、細、軟、弱、虛、散、緩、遲、結、代、動等。此後，高陽生的《脈訣》在《脈經》的基礎上增加了牢、長、短三脈，去掉 革、散、數三脈，並將中《脈經》的“軟脈”改名為“濡脈”，仍為24脈。明•李時珍《瀕湖脈學》則是在《脈訣》的基礎上又恢複了《脈經》的革、散、數三脈 變為27脈； 明•李中梓《診家正眼》又在《頻湖脈學》的基礎上增加一“疾脈”即為現今的28脈。
由於中醫脈象名目繁多，而不同類型的兼脈則更難以計數，況且曆代醫家對一些脈象的理解和描述還存在差異，這更增加了脈診的難度。所以，曆代醫家主張將脈象 分綱別類，以期達到執簡馭繁的目的。但各家歸類的方法各有不同，張仲景把脈分為陰陽兩大類，滑壽主張以浮、沉、遲、數、滑、澀六脈來統領各脈，陳修園則主 張以浮、沉、遲、數、虛、實、大、緩八脈統領各脈。現在一般多采用浮、沉、遲、數、虛、實六個綱脈的歸類法加以區別，並和八綱辨證相呼應，這是目前較流行 的是“六綱脈”分類法。但這“六綱脈”分類法並不完善，相對來說，清代周學海在《脈簡補義》中提出以位、數、形、勢辨脈較為實用。後世醫家在此基礎上又增 加了“律”一項，通常稱脈象五要素。脈象五要素之間的變化組合，即表現為各種不同的脈象。通常來說，①位：即脈位，表示脈動部位的淺深。可辨別浮脈、沉 脈、芤脈、伏脈、散脈、牢脈。②數：即脈率，是指脈搏頻率的快慢。可辨別數脈、遲脈、疾脈、緩脈。③形：即脈形，是指脈動的形狀和性狀，包括長度（指脈動 應指的軸向範圍的長短，可辨別長脈和短脈。）、寬度（指脈動應指的徑向範圍大小，即手指感覺到的脈道的粗細，但不等於血管的粗細。可辨別洪脈和細脈)和 緊張度，可辨別弦脈、緊脈、濡脈、革脈。④勢：包括力度（即脈力，指脈搏應指的強弱。可辨別實脈、虛脈、弱脈、微脈）和流利度（指脈搏來勢的流利通暢程 度。可辨別滑脈、澀脈、動脈）；⑤律：指均勻度。可辨別結脈、代脈、促脈。脈象辨識主要是依靠醫生手指的感覺。上述五要素是可以體會的，隻要多實踐即可熟 能生巧。

3、寸口分部及其分候髒腑有無臨床價值？
  古之診脈法，《靈樞》《素問》有髒腑經遍診法、三部九候法、人迎寸口對比法，《難經》簡化為寸口法，傷寒論采用人迎、寸口、趺陽合參診脈法，《脈經》 獨尊寸口法，自《脈經》以後，均用寸口法。寸口又稱氣口或脈口，是指單獨切按橈骨莖突內側一段橈動脈的搏動，根據其脈動形象，以推斷人體生理、病理狀況的 一種診察方法。在《靈樞》《素問》，寸口的分部隻有尺與寸兩部，未說明寸口的長度。《難經》時，則確立了寸口的長度，並以關部作為尺部與寸部之間的分界， 但沒有標明寸、關、尺部各自所占比例。到《脈經》時，始劃定了寸部六分，關部六分，尺為七分，兩手各有寸關尺3部，共為6脈。
     古人寸口分部的目的是為了說明各部脈象能反映身體各部之病候，並由此而演變為“寸口六部分候髒腑法” 此法認為某髒腑發生病變的時，可在寸、關、尺相應的不同部位表現出異常的脈象搏動，根據六部不同脈象便可診斷相應髒腑的病變。“寸口六部分候髒腑法” 首見於《素問》，如《素問•脈要精微論》雲：“”《難經》雖有論述，但並不明確，真正確立並完善此說者為《脈經》。《脈經》以後的文獻所載“寸口六部分候 髒腑”，均有差異，多反映在六腑的配屬上。“寸口六部分候髒腑法” 是否正確，曆來皆有爭論。李時珍說：“每見時醫於兩手六部之間，按之又按，曰某髒腑如此，某髒腑如彼。儼然髒腑居於兩手之間，可捫而得。種種欺人之醜態， 實則自欺之甚也!”張三錫認為“強分部位，起於王叔和……立論背經，遺害後世”。當代任應秋先生在其所著《脈學研究十講》中，也明確提出分候法“上不宗內 經，下不符科學”，是“憑空臆說”。我們可從以下幾方麵去分析：

(1)從文獻可知，古人的寸口六部分候髒腑法，是在天地水火、五行生克等理論的指導下，結合髒腑的位置、功能、陰陽五行屬性等而排列確定的，是一種人為而主觀的劃分。
(2)顏之亨在北京中醫學院學報1985年第5期載文，對寸口脈分候髒腑提出質疑。他以古今著名醫案為依據，對六部脈分候髒腑的理論進行統計分析，其結果 是：明以前、清代、現代三個不同時代的3705個醫案，其中記錄了脈象的2690例。在這2690例中，符合“六脈分屬髒腑定位”理論的僅有170例，符 合率為6.3%。也就是說，在曆代名醫中，“六部脈分屬髒腑”應用並不多，單以寸口脈象分候而判斷病位是不足以為憑的。
(3)寸口脈診的部位很短，為橈動脈的一小段，寸口脈又分為寸、關、尺三部，通常以腕後高骨(橈骨莖突)為標記，其內側的部位關前(腕前)為寸，關後(肘 側)為尺。而且診脈辨識脈象是依靠醫生手指的感覺，很難在如此短小的部位辨別脈象的不同。因為，中醫脈診從橈動脈淺表處取到的脈象就是現代醫學中的脈搏 波，脈搏波在寸口的寸關尺兩部是基本上是相同的。但在臨床上，關部明顯而在尺、寸部稍弱，這是解剖因素所致。此外，中醫髒腑理論本身就有問題，所以，這種 主觀人為的“寸口六部分候髒腑法”與實際亦不相符。例如，室性早搏的“結脈”，在寸口六部均可反映，並非隻在左寸。在如，肝陽上亢所致高血壓引起的弦脈， 寸口六部亦均有反映，並非左關獨有。
    以上分析可知，“寸口六部分候髒腑法”毫無臨床價值。

4、單憑脈診能診病嗎？
《難經•六十一難》雲:“望而知之謂之神,聞而知之謂之聖,問而知之謂之工,切而知之謂之巧。”脈診隻是中醫四診中的一診，中醫診斷必須四診合參，若單憑 脈斷病，這是極其荒唐的江湖騙子行為，因此，必須正確認識脈診和正確宣傳才能避免神化玄化脈診，才能避免敗壞中醫的名聲。關於單單憑脈診病古代醫家已提出 過批評：
《素問徵四失論篇第七十八》：
“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷於毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，為粗所窮，此治之四失也。”
張景嶽說：“古人以切居望聞問之末，則於望聞問之際，已得其病情矣。不過再診其脈，看病應與不應也……以脈參病，意蓋如此，曷以診脈知病為貴乎。”
李時珍說：“脈乃四診之末，謂之巧者爾。上工欲會其全，非備四診不可…… 每見時醫於兩手六部之間，按之又按，曰某髒腑如此，某髒腑如彼。儼然髒腑居於兩手之間，可捫而得。種種欺人之醜態，實則自欺之甚也!”
徐大椿說：“病之名有萬，而脈之象不過數十種，且一病而數十種之脈無不可見，何能診脈即知其何病。此皆推測偶中，以此欺人也”。
近代名醫楊則民也曾經評論說：“脈診為近世醫者病者所共信，以為診病惟一之術。在醫者可不加問診而使三指以疏方。病家則隱匿病情以試醫生脈診之能否。醫道之荒莫甚於此。此習不去，吾醫將無立足地乎!”
《韓氏醫通》 早有訓言：“世俗諱疾試醫，醫複諱情妄臆，而豪貴婦女往往不得望、聞，豈不大錯？”