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值班的時候，被叫去看一個會診，說懷疑cushing。我那個禮拜忙得要死，每次聽到這種會診就很頭大。真正的cushing非常罕見，大約一百萬分之一的幾率，但是幾乎是每個內科醫生的fantasy，動不動就要查一下，特別現在美國肥胖十分常見。
然而，看完病人以後，我不得不說，這是一個textbook的cushing阿。 我讓她給我看她以前的照片，現在網絡發達，她隨便就在自己的臉書上照了幾張照片給我看，判若兩人。cushing的病人肥胖有非常獨特的pattern，滿月臉，臉頰腫脹，向心性肥胖，四肢消瘦，特別是身上鮮豔的條條striae讓我對這個診斷更堅信無疑。
出乎意料的是，我做了所有的實驗室檢查都是正常的。我開始想是不是什麽很罕見的原因讓我沒辦法測試到實驗室異常。
今天病人到門診來隨訪。所有的檢查還是都正常，但是她的症狀又更加嚴重了。她的家庭醫生性急，order了垂體MRI，有一個5mm microadenoma，然後信誓旦旦跟病人說有垂體腫瘤，病人很緊張，打印了一大堆相關的資料來給我看。
內分泌的工作要點，就是you need to know what you are looking for. 如果你不知道自己在尋找什麽，而去盲目order檢查，隻會越走越遠。沒有solid 實驗室證據，垂體上的5mm lesion很有可能隻是無辜的incidental finding，如果貿然手術，會造成無法挽回的後果。但是這些很難和已經先入為主的病人解釋清楚。
我耐著性子慢慢詢問病史，終於病人告訴我，她經常這兒疼哪兒疼，醫生就給她打針。我心裏一激靈，又問了半天，是激素。
幾年來，她每次有什麽疼，就會去打長效激素，得到緩解。如此往複，到後來幾乎每個月都要打好幾次，劑量也很高。這次出院以後，她又去打了激素，造成症狀加重。
她的神秘的cushing，不是垂體或者腎上腺的腫瘤，而是長期沒有指證地用激素造成的。我解釋給病人聽，她很不樂意聽到我讓她停止再打激素。我知道病人都喜歡自己有一個很明確的診斷，可以藥到病除。可惜大部分時候，診斷是很boring，很現實的。
記得考board的時候，有一道題問，最常見的cushing是什麽造成的，垂體？腎上腺？都不是，是醫源性的。醫生沒有指證隨便使用激素，隻為了讓病人暫時不要再complain。雖然得到一時的滿意，但是長期造成的後果，是無法逆轉的。
記錄一下這個case。自勉。
