醫療界的奶酪理論--一例低鉀癱瘓帶來的思考

今天看了一個病例，很有啟發，分享一下。

 

一個既往健康的年輕男病人，十一月份在跑步時候突然下肢無力無法行走，被送到急診科，查了發現血鉀低，說是運動出汗電解質紊亂就給了鉀、然後打發回家了。

過了一個星期，又發生下肢癱瘓，去急診做了一大堆檢查包括頭顱和脊椎CT，除了血鉀低，沒有其他異常，就開了口服鉀，每天吃，然後refer神經科。

但是陣發癱瘓繼續發生，這次他去看了自己的家庭醫生，醫生考慮到甲亢和陣發性癱瘓的聯係，於是開了驗血檢查做甲狀腺功能。

 碰巧是聖誕前夕，報告一直到過節以後才發出來，等到那個醫生看到已經是兩個星期以後了。

他於是開了甲亢的藥物，和beta blocker（控製甲亢引起的心律加速），病人去拿藥的時候，不知道為啥藥房隻給了beta blocker，沒有給甲亢藥物。所以病人一直到今天看我，都沒有吃到甲亢藥物。期間又發生了幾次陣發癱瘓，導致完全無法工作。

在診所檢查，非常典型的甲亢，手抖，甲狀腺腫大，身上都是汗，消瘦，焦慮，心跳加速。他說他一直都這樣，一年多了。他覺得是因為自己跑步所以代謝比較高。

這個case，其實診斷很明確，Graves‘ disease。過多的甲狀腺素引起骨骼肌細胞膜上的鈉-鉀ATP泵過度興奮，鉀離子源源不斷被送入細胞，導致血鉀降低，細胞膜電位變化引起肌肉鬆弛癱瘓，治療也很簡單，就是糾正甲亢。

但是這個病人三個月從兩次急診，到神經科，到家庭科，到藥房，都發生了一些疏漏、因為醫療經驗不足沒有及時診斷，因為沒有及時跟蹤報告，因為沒有發放正確藥物，造成這個病人痛苦不堪地一次次發生癱瘓症。

說實話，這個在管理嚴格的醫療係統中還是不多見的，但是也許是因為正逢節假日，好多疏漏都碰到一起了。

這個病例讓我想起我們醫療係統中經常強調的奶酪理論，如果有層層關卡，就能防止延誤或者錯誤治療，但是有時候，那些洞很不幸地align起來，紕漏就發生了。

當然、回頭看指責別人總是很容易，自己警醒一下。和各位同僚共勉。