對一個甲亢病例的討論

http://blog.wenxuecity.com/myblog/50355/201203/27296.html

偶爾看到梅蘭竹菊寫的這篇關於行醫和藝術的文章，我很讚賞這個觀點，醫學是科學，但是醫術是藝術，怎麽樣把枯燥教條的醫學知識運用到病人身上，改善他們的生活質量，我認為，才是醫生真正的使命。其實最近在國內醫療界掀起軒然大波的哈醫血案，歸根結底，也是因為病人在求醫過程中，沒有得到適當的溝通，反複地糾纏於不同的醫生不同的治療方案造成的困惑和不解，最終導致無辜的醫學研究生被害。

但是，對於梅蘭MM在這篇文章裏所用的案例，個人覺得還是有待商榷。

這個案例中，病人雖然有各種甲亢的跡象，但是實驗室檢查都是正常的，沒有甲亢的依據，內分泌醫生因此都沒有給她用甲狀腺藥物，但是那個弗蘭克醫生“果斷地對症下藥”，用了甲亢的藥物，病人的情況最終好轉。在甲亢的診斷過程中，實驗室指標是至關重要的，同時還可以作同位素吸碘率來進一步區分甲狀腺炎和graves' disease的區別，因為二者都可能引起臨床甲亢。在一些病人，FT4可能依然正常，但是TSH已經很低了，也符合甲亢的診斷。

但是如果這個病人真的如同梅蘭所說，指標都是正常的，那她就是沒有甲亢，也因此不需要用甲亢藥物。甲亢藥物有明顯的副作用，每次我們用藥前都要反複叮囑病人，並且密切檢測肝功能和血常規，如果一個病人的甲狀腺功能是正常的，用這樣的藥物，是違反了我們從醫的基本原則: do no harm.

當然，梅蘭mm沒有直接參與那個病人的治療，可能有的具體細節沒有了解到，也許弗蘭克醫生在做檢查的時候甲狀腺功能顯示了異常。我以為，在美國行醫的內分泌醫生，是絕少會給一個甲狀腺功能正常的病人開甲亢藥物的。

從業內分泌，我們最看重的就是實驗室檢查，有些病人堅持說自己疲勞，或者其他的主訴，但是如果甲狀腺，腎上腺功能正常，我就不會給病人用藥。也許目前的科學水平還沒有探測出一些原因能夠解釋他們的症狀，但是如果我不知道我在治療什麽，而“果斷用藥”，這樣的害處遠遠大於益處，病人也許會覺得這個醫生獨辟蹊徑，很有水平，但是做醫生的，不是為了這種心理和名氣上的滿足，而是要捫心自問，do you know what you are doing?

PS: 很同意你在治療過程中要考慮病人感受這個觀點，我想我們的出發點都是一樣的，幫助病人而不是造成更大的傷害。我想每個醫生都有這樣的病人，主訴模糊複雜，實驗室檢查都是正常的，病人和醫生都很沮喪。

甲亢明確診斷非常重要，first line therapy 是同位素碘治療而不是藥物，原因就是藥物的副作用，可能ｍｍ沒有看到過因為甲亢藥物發生急性肝壞死而需要肝移植的病人。病人對病情的理解往往是停留在一個階層上的，他們的反饋當然重要，但是很多病人並不了解真正好和壞的醫療行為的區別，隻是從一些表麵現象上來判斷。如果這個病人以後發生肝髒副作用，她還會對弗蘭克醫生那麽感恩戴德麽？怕是要法院上見了吧，而且弗蘭克醫生必定是要敗訴的。

我有很多病人要我開激素，ｔｅｓｔｏｓｔｅｒｏｎｅ，　ｃｏｒｔｉｓｏｌ，　ｅｓｔｒｏｇｅｎ，ｌｅｖｏｔｈｙｒｏｘｉｎｅ，但是我隻能堅持原則，不是我不想做一個讓他們感恩戴德的醫生，而是因為，我知道這些藥物給他們的潛在傷害更大於利益。我看過無數病人莫名其妙用了很多年激素，最後造成嚴重的並發症，病人都非常痛苦。隻有親眼見過，才知道，ｄｏ　ｎｏ　ｈａｒｍ的重要性。
我想我的爭論到此結束了，希望大家在一心求良醫的過程中也要謹慎，科學是有依據的。

[覓音]

梅還稱中醫注重經驗，講究以個體為中心，望聞問切，對症下藥，調理效果好。我真很難想象她是經過西方科學訓練的西醫。

[stillthere]

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