中國與發達國家在醫患關係、醫療體製方麵的差異

中國與發達國家在醫患關係、醫療問題上的差異（修改自致一位醫療問題研究者的信）

 

這兩年來，我一直都在關注醫療領域的各種問題。我觀察了互聯網尤其微博、知乎、頭條上涉醫議題的輿論風向，發現醫患話語權不對等的情況越發嚴重，無論是在熱點新聞還是日常討論，都充斥著醫療群體及醫療水軍對患方的侮辱謾罵、尖刻譏諷、顛倒黑白、混淆是非。無論是抱怨看病難看病貴、日常就醫的各種不順，還是控訴發生醫療事故，幾乎無一例外會慘遭圍攻，患方受到冤屈還要被無禮指責。

 

這種輿論的背後，是醫患不平等的日益加劇。以前被批判的以藥/器材養醫、收受紅包等醫療腐敗更加肆無忌憚，發生事故、延誤診療、錯誤診斷等醫療疏失更加得不到監督，醫護人員惡劣的診療與服務態度越加囂張，醫護人員不負責任更為肆無忌憚甚至理直氣壯。

 

我也探查了這些年關於醫療問題的輿論與政策軌跡。發現在十幾年前還普遍存在對醫療腐敗、醫療事故的強烈批判和輿論監督（如北大教授熊卓為因醫療事故死亡事件）。但是從2013年左右起，這種監督急劇減少。相對應的則是醫療勢力話語權的膨脹、醫療群體全國性的串聯和組織，並且在自媒體上取得了對患方的絕對優勢。這幾年但凡涉及醫療問題，醫方都對患方實施輿論霸淩。像王誌安、“燒傷超人阿寶”、“一個有點理想的記者”等隻是跳的最歡的罷了，同樣沒有廉恥的醫療自媒體大有人在。

 

在這樣惡劣的輿論環境下，患方連訴諸輿論等為數不多的維權渠道都在事實上被截斷。這讓本就因於醫方信息不對稱、地位不平等、權勢人脈相差懸殊的患方完全陷入有冤無處訴、任人宰割的處境。尤其對於那些身處社會下層的弱勢者，成為醫療腐敗和醫療事故的最大犧牲品，在就醫中飽受欺淩與欺騙，生活在水深火熱中。因醫療事故致殘者，更是陷入天昏地暗的絕望裏。（雖然最近一年輿論似乎略有回緩，但是總體仍然是醫方占優）

 

這必須改變而且急需改變。我作為遭遇許多傷害的弱勢者，很能體會到這些患者及家屬的絕望，尤其那種被強者欺淩的屈辱感。所以我才搜集了這些資料，反複思考如何解決這些問題。

 

所以我找了一些發達國家如何預防和處理醫療糾紛、改善就醫體驗的資料。例如以下幾篇文章：

 

參考消息《各國如何處理醫療糾紛》

http://www.cankaoxiaoxi.com/waimeishuo/yihuanjiufen/

上觀新聞《美國如何處理醫療糾紛》

https://web.shobserver.com/wx/detail.do?id=957

中國醫療人才網《美國的醫患關係怎麽樣》

https://www.21wecan.com/rczz/coverfmwz/ptxx/201610/t20161012_4243.html

 

通過這些文章及其他資料，我總結了西方在處理醫療糾紛、構建醫患關係上的以下特點，以及與中國的對比，並且做了一些具體的分析，供您參考：

 

首先，對於患者的權利，發達國家有明確的、特定的、完善的法律規定。例如美國各州的《患者權利憲章》就明確規定了作為患者所擁有的各項權利，將患者權利作為很神聖的權利加以維護，維權不僅有法可依，還依靠的足夠堅實。

 

而中國迄今都沒有任何維護就醫患者權利的專門性法律，哪怕地方性條例都沒有。相反，近年來在出台的各種法律規定和解釋說明中越來越偏向醫方，如取消很必要的舉證責任倒置原則。

 

在沒有對患者權利加以保障的同時，中國司法機構卻將“醫鬧”入刑，並且公安司法機構發布了一係列單方麵保護醫護人員的規定和政策，給患方帶上了緊箍咒，讓醫方更加有恃無恐。

 

第二，發達國家有專門的中立仲裁機構，以及成熟的司法解決途徑。美歐國家都有由醫患雙方及第三方共同組成的仲裁機構，保障裁決的中立性、公正性。司法係統則有專門處理醫患糾紛的法庭和法官，對醫療問題的裁決更專業和常態化，保障了醫療糾紛可以順利進入法律途徑並公正解決。大量專門從事醫療糾紛、醫療事故索賠的律師，也讓患方維權得到了更好的保障。

 

而中國處理醫療糾紛的仲裁機構卻和被投訴醫院/醫護人員同屬於衛生部門，仲裁機構的所有職位都由醫療係統人員擔任，且往往與被投訴的醫護人員有千絲萬縷的聯係，同屬醫療利益共同體成員。讓“老子查兒子”能查出什麽來？

 

至於中國司法機構，在司法實踐中往往偏聽偏信有專業優勢的醫方的意見，做出的判決傾向醫方。而且以國人對中國司法機關的普遍印象，類似“民告官”的弱勢訴強權往往以前者失敗告終。這在醫療領域也同理。

 

中國也嚴重缺乏專職從事醫療糾紛維權的律師，導致患方訴辯能力差、無力與財大氣粗的醫方聘請的律師抗衡。如今醫方抱團越來越強，也有了雄厚的律界人脈，更加劇了醫患雙方在法庭上博弈能力的差距。這樣情況下，患方通過法律途徑解決問題的可能性越來越渺茫。

 

第三，與第一點和第二點緊密相連。即在發達國家，由於製度、法律與實踐中均積極保護患方權利，較容易認定醫方存在過錯。醫療糾紛仲裁和司法判決結果中，患方獲得索賠的門檻低、比例高、金額大。美國的醫療事故賠償案例中一半以上賠付額都超過100萬美元。這也激勵了患方訴諸仲裁與司法程序的積極性，提高了醫療事故案例中最終得以獲賠的比例。

 

而在中國，因為仲裁機構的嚴重偏向性、法律的不健全、司法程序的複雜和司法不公的普遍存在，尤其對強勢一方的偏袒，患方勝訴的比例低、獲賠金額少。高昂的維權成本也降低了人們維權的積極性，導致絕大多數醫療事故根本得不到任何賠償，也成為觸發以自發和激進手段維權（即所謂“醫鬧”）發生的關鍵原因。

 

 

第四，發達國家的患方聯合了起來，通過建立患者協會等方式集體維護權利。這使得患方可以互幫互助、實現物質資源和信息資源共享，大大加強了患方的話語權、大大加強了患方與醫方博弈的能力，大大提高了整體和平均維權的成功率和容易度。這也對原本就團結的醫方形成了製衡，避免了醫方以多欺少的霸淩。這還促進了醫療維權的公益化，人們的維權得益的不再隻是個人，而是整個患方群體。

 

而在中國，患方根本無力也不被允許組織起來，全國每年數以億計的病患處於一盤散沙中，根本無法互幫互助，於是在醫療糾紛中被醫方各個擊破、輕易打翻在地。而且這也導致人們放棄利於推動醫療改革、改善患者整體權利的公益方向的維權，轉而隻專注於個體利益，讓患方群體被極大的分化，使得有權有勢的人可以輕易獲得醫療賠償甚至責任追究，而沒權沒勢的則隻能忍氣吞聲。

 

第五，發達國家醫療機構建立了良善的、以患者權利為本的服務體係。在診療的流程中，非常重視保護患者的知情權、選擇權、隱私權，如保證充足的診療時間、文明的服務態度。具體的案例在我所引述的文章中。

 

中國的醫療則完全是由醫方主導的、功利化的，醫護人員隱瞞重要診療信息和推卸責任、惡劣對待患者的行徑比比皆是（雖然隻是一部分），他們在互聯網上的惡佞就是現實中惡劣行醫的延展。

 

第六，大多數發達國家的公立醫院均實行嚴格的輪候就診機製，不分貧富貴賤都必須按照規則輪候就診、享受同等必要的醫療服務。這種公平性大大降低了患者的怨氣，促進了醫療的公平與醫患關係的和諧。

 

而在中國，不僅在製度上就將醫療服務分為三六九等，即便針對一般患者開放的門急診與住院服務，往往也需要各種請托、賄賂，充滿著不公平。而醫生出於私利也往往見人下菜碟，歧視性對待不同的就診者。沒有門路的弱勢群體成為這種不公不義醫療現狀的最大受害者。

 

除了以上差別，更加深層的差異是，西方已經將醫療糾紛投訴（包括訴諸輿論）與訴訟視為合情合理的個人權利與醫療日常行為，將醫療事故索賠視為理所當然，社會各方都積極加以肯定和保障。而在中國，這一切都被不分青紅皂白扣上“醫鬧”的帽子加以汙名化，認為患方是在鬧事、訛錢，極盡指責與鄙夷，以阻止、破壞患方維權。

 

至於在中國泛濫成災的以藥養醫、過度醫療、收受賄賂等醫療腐敗，在發達國家更是完全禁止的。如實行嚴格的醫藥分家製度，從源頭上杜絕藥品企業與醫生的利益勾兌。醫生隻有高額但合法的固定收入，沒有灰色收入（其實就是非法收入）。這對於醫生相對一視同仁對待患者非常重要。

 

發達國家乃至其他許多國家還有一件監督醫療體製與醫護人員、促進醫療糾紛處置公平的利器，即新聞媒體。如在美國，強大與活躍的新聞媒體就充當“扒糞人”的角色，對包括醫療領域在內的各行各業問題進行揭露和批判。無論是醫療腐敗還是醫療糾紛，都在媒體的聚光燈下，被全社會審視。這極大的威懾了醫療群體，使其不敢胡作非為。

 

而中國的情況則如前所述，輿論已完全被醫方把控，如今已不存在敢於直言批判醫療群體的媒體。這一點您最為了解。以“醫療自媒體聯盟”為代表的醫療自媒體矩陣，徹底壟斷了醫患糾紛問題的話語權，且已癌變為破壞醫患關係的毒瘤。而從央視、南方周末到各大新聞網站等主流媒體的退縮，以及這背後輿論風向的徹底改變，則是最為致命的。

 

新聞媒體將醫療問題公之於眾，還有將個案轉為普遍性反思、將個體糾紛轉化為公益性維權的作用。當新聞媒體不再能夠報道醫療糾紛，即便當事人維權，也止於維護個人利益，而無法促進對醫療問題的係統性反思、對全體患者利益的維護。當有一定維權能力的人的醫療維權無法被大眾所知和反思，潛在的最大受害者當然還是那些無力進行個體維權的弱勢群體。

 

中國與發達國家還有一些鮮為人注意但非常關鍵的差別。例如引述的文章提到“在挪威要修改或毀壞醫療記錄在技術上也是很難實現的”。發達民主國家是非常忌諱隱瞞真相、篡改事實的，一經曝光會受到嚴厲懲罰。而且有些醫療機構已使用無法篡改的區塊鏈技術存檔病曆，一旦錄入無法進行改動。而在中國，篡改病例現象比比皆是，即便在中國輿論完全傾向醫方的情況下，還時常曝出醫院在發生醫療糾紛時篡改病曆的事件，當事人卻並未因此被開除或追究刑事責任。當如此嚴重的誠信問題不被當成一回事，醫療秩序混亂就成了必然。

 

在醫療糾紛中，醫院的監控錄像則是與病曆同樣重要的證據。無論是手術過程中手術室的錄像，還是發生衝突時醫護辦公室、醫院走廊與大院中的監控，都是還原醫療糾紛真相的關鍵。

 

但是在中國發生的醫療糾紛中，醫方往往拒絕提供監控錄像，或者選擇性提供監控錄像。如隻在被患方毆打時才公開錄像並作為證據將患者或其家屬送進班房，但如果是醫護人員動手毆打患方，則會以各種理由拒絕公開監控錄像，甚至直接銷毀。而警方往往也不會強迫醫院提供監控錄像（這取決於警察的素質、心情，以及患方的勢力）。這使得患方吃了大虧，在醫患衝突中隻能啞巴吃黃連。

 

而西方國家則不然。據一位在美國執業的律師說，在美國的法律糾紛中，凡是握有監控錄像的一方不能提供事發時的影像記錄，如沒有合理理由，則判決監控錄像擁有者承擔無法舉證的責任。如警民衝突、警察暴力案件中，警方無法提供執法記錄儀的影像，則會受到嚴厲懲罰，甚至比提供監控錄像承擔原有責任所受懲罰還大。而醫院等特殊公共機構同理。這避免了像中國頻繁發生的“監控錄像壞了”或幹脆拒絕提供監控錄像的情況，保障了弱勢一方的利益。

 

醫院的監控錄像也是一種“公器”，不能“私用”，而應是同時保障醫患雙方利益的工具。顯然，美國的法治理念更為合理，遏製了掌控證據一方匿藏或毀滅證據的衝動，維護了公正。

 

中國醫院還時常發生拒絕診療的情況。例如對曾經與醫護人員發生衝突、做出投訴與訴訟、乃至隻是對診療過程錄音錄像的患方，醫院往往以直接或間接方式拒診。更有甚者，私設“黑名單”或在醫護人員群組中散發患者信息，阻止全院各科室甚至外院拒診相關患者。或者是，雖然接診但是百般刁難報複。

 

這不僅給患者造成極大身心痛苦、甚至危及生命安全，還阻嚇了其他患者維權，讓患方不敢維護自身利益。尤其在中小城市、縣城，患者及家人往往需要經常因病在同一家醫院就醫，醫方的拒診可以影響患者及家屬一輩子。這非常可怕，這有時甚至和得罪了派出所、公安局的後果在一個量級。

 

而西方國家有完善的法律法規，嚴禁非法拒診（因分級醫療規定要求拒診除外），違者會麵臨刑事責任。而新聞媒體更會震懾使其不敢如此妄為。至於其鬧事或者傷人等暴力行為，自有法律另行懲罰。

 

 

中國與西方在處理醫患關係、醫療糾紛方麵如此巨大的差別，暴露了中國惡劣的醫療製度和醫療環境，令人觸目驚心。歸根結底，是中國的醫療嚴重缺乏法治、公平和透明度。醫療改革迫在眉睫。

 

想要改變中國醫療現狀、促進醫療領域的公平正義，完全可以將西方發達國家這些經驗“拿來”為我所用。魯迅先生說得好，對於西方先進的東西，“我們要拿來”。既然發達國家有現成的解決醫療糾紛等問題的製度與方案，我們為什麽不用呢？至於國情差異，我們略做修正、調節即可。

 

但現實卻是如前麵所述的那樣，中國與西方在處理醫療糾紛、平衡醫患關係方麵有著天壤之別。原因顯然不在於西方的機製在中國不可行，而是因為醫療利益集團乃至更高層的竭力阻撓。醫療利益共同體對於患者權利立法、鑒定和仲裁機構中立化、醫療檔案和監控錄像證據固定、醫療賠償常態化等視若寇仇，拚命反對。至於讓患者組織起來、推動新聞媒體進行醫療監督等，不僅為醫療利益集團所不容，還被更高層、整個統治集團所忌憚，更不容許在中國實現。

 

因此，中國的醫療問題（包括醫療糾紛在內）遲遲得不到解決，甚至越發惡化，不是技術上無解決的可行性，而是利益集團的堅決阻撓以及更廣更深的製度和環境因素造成。這導致醫患關係越來越惡劣、醫患不平等越發嚴重、醫療剝削日益沉重。對於因醫患矛盾激化誘發的一些衝突及惡性事件，不僅不從源頭反思，反而通過全麵安檢、增加安保人員等硬性的、暴力的方式解決，使得苦難的現實在鐵拳的打壓下被掩蓋，患方尤其患者中的無權無勢的弱勢群體更加求告無門、壓抑而絕望。而那些無辜的、遵紀守法的醫護人員也被違法亂紀的醫護人員牽累，成為醫患衝突的受害者、犧牲品。這還會導致受害患者將怨氣撒向家庭和社會，增添家庭暴力和社會惡性事件發生的幾率，惡化人際關係和社會和諧，造成更大的惡果。

 

寫到這裏，分析到此，我發現醫療領域的各種問題在中國如今的環境下根本無解。前麵提及的那些可以“拿來”的“他山之石”，都被一堵鐵壁擋在國門之外。換句話說，中國醫療問題的解決與否，受製於中國整個國家製度和全社會環境的陰晴變遷。改變中國醫療，首先需要民主與法治在中國的實現。

 

再說就敏感了。

 

但是並不是我們在大環境下一切都不可為了。在民主法治實現之前，我們還是可以見縫插針的做些事的。例如搜集、整理、研究中國醫療問題方方麵麵的信息，探析醫事內情、梳理一般規律、透視典型案例、展示奸人嘴臉，記錄下來這個時代醫療領域的種種黑暗，讓後人反思和警戒；積累相關信息和研究成果，供未來醫療改革參考。

 

而在民主法治實現之後，並不是一切都好了。那時候醫療利益集團一定會是國內千千萬萬利益團體中較為突出和強健的，會利用新的體製、新的環境維護其既得利益、私人利益、合法的和非法的利益。他們會積極參與製定和執行有利於他們自身的醫療製度和規則、奪取醫患關係、醫療糾紛問題的話語權。那時就需要有人站出來與醫療利益集團抗衡、為弱勢者說話。有了民主法治和形成開放社會，隻是艱巨的博弈、追求公平正義的一個開始。

 

補充說明：本文節選自致一位醫療問題觀察者的信。因為主要為凸顯中國在醫療問題、醫患關係方麵的弱點與缺陷，講述患方處於的相對弱勢地位，所以隻重點講了一方麵的東西。其實我當然知道，在醫患關係、醫療問題中，醫方同樣在有時是受害者。患者中有權有勢的、拉幫結派親友成群的、撒潑打滾胡攪蠻纏的也大有人在，對醫護人員侮辱謾罵甚至拳腳相加，還提出一些過分的甚至完全無理的要求，許多醫療工作者也飽受其害，十分委屈。而如今法治不健全和維穩需要又導致警方不得不“和稀泥”、“按鬧分配”，使各種侵害醫護人員利益的行為並不能都得到懲罰。麵對許多“光腳的不怕穿鞋的”無賴之徒等真“醫鬧”，破壞醫療秩序還傷害醫護人員身心。作為醫療從業人員，必須麵對巨大的壓力和挑戰，麵對各式各樣的患者，也有很多難言之隱。

  而且，醫療行業也很特殊，醫療疏失甚至事故往往在所難免，如果給醫護人員太多緊箍咒，追責太甚，也會導致醫療從業者戰戰兢兢如履薄冰，反而惡化醫患關係。而醫護人員作為社會運轉中關鍵的、不可或缺的一部分，的確有資格得到遠超國民平均水平的收入、比一般人更多的安全保護，以及各界對醫護人員相關的尊重和支援。

    我在現實中遇到的絕大多數醫生都很好，我體弱多病經常看醫生，醫護人員給了我很多幫助，我也從未遇見收紅包或者過度醫療的情況（相反經常是我自己主動要求輸液之類以盡快康複）。而且很多態度很好的醫生對我好，並不是因為我有什麽身份地位（相反我那幾年是一個普通學生），而是出自醫療人員的基本責任感。我非常感謝這些醫生為我祛除病痛和噓寒問暖。無論直觀感受還是理性分析，好的醫護人員都是占多數，他們非常辛苦認真，值得稱讚敬佩。

    但是各行各業都有壞人，醫療群體也不例外，尤其有些醫療從業人員在網上對患者惡語相向，利用專業優勢和話語權不對等顛倒是非欺淩患方，我很看不慣。總得有人為那些受害的弱勢者發聲，所以我前麵側重於講患方的委屈和醫療體係的缺點。

    其實，建立法治化製度化的醫療體係，健全醫療疏失和醫療事故處理機製，查明真相厘清事實，有利於保護醫患雙方每方的權利。當醫療係統風清氣正，好醫生護士也不用受個別害群之馬拖累。良性的製度一定不是保護某一方，而是保護雙方甚至多方中每方的合理合法的利益。醫患關係與醫療體係建設需要每個醫療從業者和患者共同維護和參與。

    （本文寫於2021年。而現在輿論環境似乎有了一些變化？醫方似乎不再那麽占絕對輿論優勢、咄咄逼人了）