威瑟靈（二）：民間偏方

愛拉斯姆斯沒看錯人。威瑟靈去應聘，順利得到聘用。然後，根據Peck TW的傳記，他到伯明翰沒多久就成為“英國最忙碌的醫生”。這句話或許有點走筆太猛，但是也算折射了大家對威瑟靈的好印象。當時大家對威瑟靈的評價是“博學多才，廣受愛戴”。

為什麽廣受愛戴，可能不需要找太多的故事。咱看一個小鏡頭應該基本就明白這個意思：威瑟靈每天安排一段時間，專門給窮人看病。每天看十位。這個時段是義診時段。就是說，他給這些窮人看病，是不收費的。這麽積累下來，他每年免費診治的窮人都有幾千人。即使他42歲上患了肺結核，仍然一直堅持著這個免費時段。

注意一點：他可不是閑得沒事要這麽打發時間。別忘了有人說他是“英國最忙碌的醫生”。而且，除了門診，他還需要頻繁乘馬車出診看病人，一年行程近一萬公裏。

那時候的馬車沒有減震氣缸和彈簧。那時候的路麵都是淩亂的車轍和各種碎石。所以那時候“有車一族”隻不過是比步行速度快，論舒適，那還不如走路。腰椎不好的人最好別坐車。

因為無可否認的業績，威瑟靈在伯明翰市醫院的年薪很快增加到近2000英鎊。這是簡愛當家庭教師的年薪的12倍，養活太太和兩個孩子不再是問題。

每天的工作已經夠忙碌，但是一個意外的機遇，讓威瑟靈多了一個研究課題。他大概也沒想到，這個課題後來讓他花費了整整十年時間去做研究。

這個課題就是洋地黃。

事情的起源是一個民間偏方。

1775年，剛到伯明翰不久的威瑟靈，每個星期都回一趟斯塔佛。一次在回斯塔佛的路上，有人請他順路診視一位病人。病人有明顯水腫。威瑟靈看了病人之後，說這種水腫目前我們沒有什麽特效藥，這病人可能病情很快要惡化。

下個星期，他照例回斯塔佛，然後順道去探視這位病人，發現病人的水腫消退了，病情恢複得相當不錯。威瑟靈大為詫異，心想這樣的水腫我看過很多了。即使有個別能自己好轉的，也不可能這麽快啊。他就問病人怎麽恢複的。病人說，我找本地的一位鄉下老太太，喝了她的一種偏方煎的藥湯。

自古以來民間偏方成千上萬。但是正規醫生都知道那些偏方的有效率不會高於安慰劑。可是這次不一樣。這個病人的情況威瑟靈自己了解，她的疾病不是安慰劑能夠解決的。如果用了什麽偏方能讓她的水腫消退，那麽這個偏方是確實真的有生物活性。“生物活性”的意思就是就是：這藥能改變人體生理功能。

這讓威瑟靈產生了興趣。他詢問了細節，比如服這種藥會有什麽感覺，症狀有什麽變化。那位病人告訴他，服藥之後曾經出現劇烈嘔吐腹瀉。

這肯定不是安慰劑能產生的效果。於是威瑟靈決定去檢驗一下這個偏方。

威瑟靈沒說他怎麽得到偏方的。不過，那個用偏方治病的鄉下老太太是什羅普郡人，那麽威瑟靈可以算是老太太的同鄉。加上威瑟靈為人和善，又是知識豐富的專業醫生，或許是因為這些因素，他得到了老太太的合作。老太太把“秘不外傳”的配方告訴了威瑟靈。

老太太的方子包含有20多種成分，吃個藥就是喝一鍋湯。這個是民間經驗方子的普遍現象。民間郎中傳統的做法就是抓一大堆草木石頭一塊熬，如果碰巧某個組合喝進去之後病情好轉，就把整套配方作為有效偏方記錄下來成為秘方。為了跟徒弟有個合理解釋，通常把這種一大堆物體混煮一鍋的做法叫做君臣佐使。這種說法的學理很流暢，但是並不幫助識別真正的有效成分——真正有效的藥物都是很簡單的，就是一個成分就夠。古人缺乏足夠的知識積累，無法鑒定出這種關鍵成分，所以就隻能稀裏糊塗的把整套東西代代相傳。這樣的偏方，即使其中確實夾帶某種有效成分，也意味著患者要同時吃進去很多垃圾成分。

威瑟靈是訓練有素的醫生，又精通藥物學、化學和礦物學，加上他編撰植物誌得到的植物學知識，根據服藥之後出現的嘔吐腹瀉和多尿這些反應，他當時就判斷出這個偏方的20多種成分裏，真正有效的成分僅僅是洋地黃一種，其他的都是多餘的。

這是從傳統偏方裏篩選有效成分的重要一步。不過，找出有效成分是一回事，如何正確的使用是另一回事。藥能治病，是因為它有能力改變人體內的生理代謝過程。這種能力，用好了能治病，用錯了會傷身。所以，威瑟靈的下一個任務是探索正確的用藥方法，包括適應症，給藥形式，劑量，療程，副作用的處理等等。

在威瑟靈之前，也不是沒有醫生用過洋地黃，但是用法淩亂，顯然是因為沒有識別出得當的適應症。其中或許有過成功的案例，就是說，碰巧用對了，用在了心衰病人身上，就像那個老太太的案例，但是不管成功與否，都沒有留下文獻記錄。這不奇怪，老太太和她的前輩們一樣，都沒有詳細記錄病案的習慣。沒辦法，民間草醫絕大多數都是這個習慣，知識積累即興化，缺乏係統科研的態度，就是說，不會想到做嚴格的對比觀察和詳盡記錄，大多都是一句“xxx於辰時麵南服之，有奇效”之類的華彩描寫就完事。（如果治療失敗當然就更不會記錄了。）

所以，威瑟靈差不多是從零開始研究洋地黃的藥性。

他謹慎的從小量開始，逐步增加，觀察藥物反應。他詳細記錄每一個病人的反應，包括正麵的療效和負麵的毒性反應。

初步試用發現，用藥達到一定量之後，病人會出現大量排尿，而其他的症狀，比如浮腫、呼吸困難，也在這個時候減輕。根據這個，威瑟靈認為洋地黃能解決浮腫，是因為它有利尿作用。

利尿可以排出體內多餘水分，於是減輕水腫，這說起來順理成章——雖然威瑟靈的這個看法並不正確。

人體發生水腫，可以有很多原因。比較容易想到的原因之一是腎髒不能及時排尿，所以體內水分積壓。

但是有一種情況也可以發生水腫，這就是心力衰竭。

為什麽心力衰竭會造成水腫？

心髒的功能是泵血。心室每次收縮，會把血液從心室裏擠出去，推送到身體各個部分。血液到了目的地，氧氣會被細胞吸收。氧氣吸收掉了，血液就順著靜脈回到心髒。然後被送到肺髒去重新充氧。充好了氧氣再返回心髒，就可以重新被推送出去了。

注意這裏的一個步驟：返回心髒。

如果是心髒有病，收縮力虛弱，不能及時把心室裏的血推送出去，送不出去的血堵在心室裏，那會出現什麽情況？

那樣的話，身體各處返回的血液就不能及時進入心室。大量血液給堵在靜脈裏，結果就是身體各部血液壅塞。

壅塞的血液造成高壓，高壓導致血漿從血管裏滲透出來，在細胞之間的空隙裏聚集，於是就出現了身體水腫。

這種心髒收縮無力的情況，醫學上就叫心力衰竭。

心力衰竭能導致身體水腫，就是這個原理。

在威瑟靈那個年代，雖然哈維已經發現血液是在心髒推動下周身循環，但如果循環不暢會導致水腫這一點，當時大家還不知道。那個時候，連聽診器都還沒被發明，更沒有什麽儀器可以觀察記錄人體生理活動。在這樣原始的條件下，威瑟靈當時不可能清晰認識到心髒與水腫之間的關係。

心力衰竭的病理機製，和洋地黃對心肌的作用原理，需要在一個多世紀之後，病理組織學和心電圖學產生了，人們才了解到，洋地黃裏麵的有效成分（地高辛）能影響心肌細胞的離子濃度變化，於是可以增強收縮力。也知道了心髒泵血能力不足時，人是會出現水腫的。

我們現在知道，洋地黃之所以能解決水腫，並不是因為它能利尿。實際上，病人病情好轉的時候那種大量排尿，不是原因，而是結果：洋地黃能增加心肌細胞收縮力，於是恢複心髒泵血能力，這就使心力衰竭得到緩解。心力衰竭解決了，才會出現大量排尿。

為什麽心衰解決了會出現大量排尿？因為心衰的時候，腎髒要不就是缺血（心髒不能有效輸送血液），要不就是淤血（心髒不能及時排空，導致靜脈回流壅塞）。這兩種情況都能導致腎功能失常。腎功能失常的結果不是陽痿，而是不能有效製造尿液，結果是病人排尿減少，浮腫更嚴重。心功能一旦恢複，腎髒供血增加，淤血緩解，就能恢複正常排尿功能。所以這時候病人會出現大量排尿。

威瑟靈不知道水腫是由心力衰竭引起，他怎麽可能判斷適應症和用藥方法？

還是有可能的。知道內在機理固然可以讓我們更有效的尋找治療方法，但在不了解內在機理的情況下，靠觀察外部表現也還是可以摸索出很多規律的。即使在今天，人們仍然需要借助這種方法探索臨床治療方案。威瑟靈用的也是這樣的方法，就是篩選不同類型的水腫病人，分別用洋地黃治療，然後觀察療效和其他反應，從中總結出規律。這樣就可以知道哪些類型的水腫病人用洋地黃治療有效。靠這樣的係統觀察探索，威瑟靈發現，並不是所有的水腫都能用洋地黃治療。如果是高張力腹水（比如由肝硬化引起的那種腹水），或是非對稱水腫（可能是靜脈炎引起），這樣的水腫用洋地黃不會有效。如果病人除了水腫，還有脈博微弱或斷續，麵色蒼白，嘴唇紫紺，皮膚冷，腹部腫大鬆軟，肢體水腫，手指凹陷性水腫，那麽用洋地黃治療就能看到“利尿”效果，於是會有好的療效。

熟悉醫學臨床的人就會知道，後麵這一組症狀，都是可以由心衰引起的。正是因為這些症狀的本源是心力衰竭，所以用洋地黃能改善病情。威瑟靈當時並不知道隱藏在水腫後麵的心衰根源，但是他借助係統的分類篩選，憑臨床經驗總結出了這個規律，這就是他超越當時醫學水平的地方。

另外，威瑟靈也注意到使用洋地黃之後，病人脈搏減慢，有時候慢到警戒水平。這讓他猜測到洋地黃可能對心髒有藥理作用。他後來在他的第九篇（也就是最後一篇）專題論文裏這麽寫過：洋地黃對心髒的動力有某種作用，這種作用強於任何已知的藥物。這種作用可能是對人體有益的。

可惜這時候威瑟靈因為多年肺結核的消耗，身體狀況已經非常羸弱，沒能朝這個方向繼續研究。而他去世之後，當時的其他醫生沒有重視他的這個提示。不然的話，後人或許能提前幾十年就發現，洋地黃的作用不是利尿而是強心。

除了鑒定洋地黃治療的適應症，威瑟靈要做的另一件事情是探索對洋地黃毒性的處理辦法。

根據貢獻偏方的老太太的說法，用洋地黃之後都會出現嘔吐腹瀉。但是威瑟靈發現，這些毒性反應，可以通過精確的控製劑量來解決：先逐漸增量，一旦出現惡心、腹瀉或是脈搏明顯減慢，這就是這個病人的中毒劑量（每個病人的體質不同，中毒劑量也不同，所以要為每個具體的病人分別探索中毒劑量），此時可以暫停給藥，等惡心腹瀉消失之後，用低於這個中毒劑量的份量繼續給藥，就可以在不導致惡心腹瀉反應的前提下達到“利尿”效果，解決其他症狀。

科學研究的發現是令人振奮的，但是做科學研究的過程總是繁瑣枯澀的。講究風度瀟灑的名士做不了科學研究，因為，科學研究過程中要有縝密的觀察，要做大量的筆記，記錄一切觀察到的現象——不管你當時認為這個現象是不是有關聯。威瑟靈在《論洋地黃》裏收錄了大量的記錄。我們可以簡略看幾條比較重要的記錄：

• 如果大量重複給藥，會出現惡心，嘔吐，腹瀉，眩暈，視野模糊，視物呈黃綠色，尿多，脈博緩慢，可慢達每分35次，伴隨冷汗，抽搐，虛脫，可威脅生命。
• 如果小劑量起步，逐漸加大劑量，在剛剛看到副作用苗頭的時候就不再增加，那麽後麵的幾個小時裏都不會出現新症狀。隻要沒有出現腎、胃腸、脈博或是結腸症狀，就可以維持此劑量，每天兩次給藥。如果有上述症狀就停止繼續給藥。如此則不會出現副作用，而療效則頗令人滿意。
• 洋地黃並不總是有利尿效果，但是洋地黃確實比其他藥物利尿作用更強（這個是威瑟靈對洋地黃藥理作用的誤解。洋地黃能產生“利尿”的表現，是因為它的強心作用。如果用在心衰導致的水腫，心衰緩解之後會出現“利尿”反應。如果用在不是心衰導致的水腫，也就不會出現“利尿”反應了。）。
• 洋地黃並非對各種浮腫都有作用（威瑟靈沒能從病理學上區別心衰導致的水腫和其他原因導致的水腫，但是他從臨床觀察總結出一組適應症，排除了由囊腫、肝硬化或是靜脈堵塞導致的那些水腫。後來近兩個世紀的實踐證明他對洋地黃適應症的這些判斷是相當準確的）。
• 如果劑量恰當，用法正確，洋地黃是安全有效的，跟海蔥或是其他用來治療水腫的藥物比，副作用其實更小（為了能有把握的寫下這句話，威瑟靈耗費了10年時間做觀察研究）。
• 洋地黃可能對心髒運動有影響力，一種從未見於其他藥物的影響力，一種可能極有治療價值的影響力（這是威瑟靈晚年做出的觀察。他還沒能明確意識到洋地黃對心肌纖維的作用，但是一些臨床征象還是讓他有所感覺）。