羞怯的聽診器

古代的時候醫生們就試圖用病人發出的聲音來幫助診斷疾病。比如中醫的聞診就在這個方麵做過很大努力。

當然，單單是靠病人口腔發出的聲音來做判斷還是不夠。說“不夠”有兩個理由。

第一，這麽單一的信息來源，能反應的病情有限。古代診療技術不發達的時候，醫生沒別的選擇，隻好盡量“見微知著”，試圖從有限的信號裏挖掘出很多意義，小說家們也喜歡在這種能力上用功夫，於是傳奇裏的名醫能夠聽一聲咳嗽就能偵測出很神奇的細節，比如能知道病人昨天吃的芹菜裏混有一根豆芽。但這隻是一種美好的願望，現實生活裏，靠這麽有限的信息是做不出多少診斷的。

第二，人身上其實還有別的音響信號，也可以幫助作出診斷，比如心房缺損的時候血流會有雜音，肺炎的時候肺和支氣管會有異常的氣流聲響，腸梗阻的時候腸鳴音會有改變。這些都是有診斷價值的音響信號，應該好好利用。

大約19世紀開始，歐洲的一些醫生們注意到了這些體內音響信號，並且開始加以利用。不過那時還沒有聽診器，要聽到體內的聲音，唯一的辦法就是直接把耳朵貼到病人的胸口或是肚子上去傾聽。這當然不是個理想辦法。那時候的歐洲，洗澡是一種奢侈的事（一些人甚至認為洗澡會導致疾病）。有些人可以常年不洗澡。所以那時候跟別人零距離接觸是很考驗嗅覺底線的。即使醫生們品德高尚，能夠經受住這種化學的挑戰，但接下來還要麵對物理學的挑戰。因為直接聽診能聽到的聲音很弱，很難辨別不同雜音的特點。如果病人比較胖，難度自然又提高了一個量級。最後，倫理學也會來湊熱鬧：如果麵對的是個女病人，男醫生做這種聽診還是比較尷尬的。雖然醫生麵前無隱私，可是真的把臉貼到女病人的胸前，那場景多少有些怪異。至少雷奈克覺得這很怪異。

雷奈克（Rene Laennec）是一位法國醫生。他開始行醫的年頭，就是1800年前後，醫生們還是直接用耳朵貼到病人胸前聽診的。雷奈克入行之後，自然也跟大家一樣這麽做。但是有一天來了一個胖胖的年輕女病人，這就讓雷奈克開始出汗。

雷奈克是個好人。有人因為他在法國大革命期間逃避革命並且繼續為皇室成員服務而指責他心裏沒有大眾，但他隻不過是不喜歡在嘴裏大聲宣講那些革命理論而已。他實際上一直都在努力為窮人提供醫療服務。他的病人都知道他待人和藹。城裏人也都知道他常常給窮人送錢送衣物。

人是個好人，但同時雷奈克也是個很害羞的人。他43歲才跟一位寡婦結婚。

現在，雷奈克麵對這位年輕女病人，從病情主訴來看，好像是心髒病。但是要確診，必須有客觀檢查來提供線索。那時候連聽診器都沒有發明，當然更沒有心電圖，沒有透視，沒有B超。唯一能幫助提供客觀檢查線索的辦法就是聽診，直接把耳朵貼到病人胸口去聽診。

年輕的雷奈克看著眼前這位女病人，渾身是汗。他實在沒有勇氣把耳朵貼到一個年輕女病人胸前。何況人家胸前這麽豐厚，真湊上去聽，一時半會也聽不清，還得使勁把耳朵貼得更緊，這就更尷尬了。

惶急之下，他忽然想起前幾天在院子裏看到孩子們玩的一個遊戲。一個孩子把一根竹筒抵在自己的耳朵上，另一個孩子用一根針在竹筒的另一頭輕輕搔刮。旁人聽不到任何聲音，可是那個用竹筒抵著自己耳朵的孩子卻一直在嗬嗬的樂，因為他能很清晰的聽到搔刮聲，他覺得這種“放大”的聲音很神奇很好玩，所以笑個不停。

雷奈克轉身跑回辦公室，拿起一疊紙，把紙卷成一個筒，然後回到診室，對病人說：我要給您做一個檢查。

他把紙筒的一頭抵在病人胸口，把自己的耳朵對準紙筒的另一頭。

真的好使！他不僅能聽到病人的心跳聲，而且能聽得更為清晰。這是因為聲音在紙筒裏麵傳播的時候，聲波不僅不會散失到周圍的空氣裏，還會在紙筒內壁不停的反射。這種在封閉空間裏的連續反射就會對聲波有一種放大效果（您如果在下水道裏跟人說過話，您就會對這種效果有親身體驗）。加上紙筒能隔絕外部噪音，所以聽起來更加清晰純淨。

這就是醫學界的第一個聽診器。

聽診器由雷奈克發明，或許不是偶然。雷奈克業餘喜歡吹長笛，所以他對變化細微的聲音有敏銳的感受力。他很快就把自己這個新診斷工具的潛力開發到極致，借助聽診分辨出很多心肺疾病的病理音響特征，並且把這些發現總結在一本書裏出版了。

當然，他後來用的聽診器不再是紙筒，而是用木筒，設計也有所改進，接觸病人的那一頭做成一個喇叭狀，這樣可以采集更多的聲音。

聽診器都能聽到什麽？全麵介紹是不可能了，我們看一點簡單的例子吧。

如果用聽診器聽一個人的肺部，正常情況下我們能聽到呼吸音。如果呼吸道有疾病，我們就可以聽到正常呼吸音之外的雜音，雷奈克把這叫做”羅音”。（雷奈克描述聽診雜音的很多術語今天還在用，比如“破罐音”，“撚發音”。）

羅音有幹羅音，有濕羅音。我們就看看濕羅音是怎麽回事吧。

所謂濕羅音，是因為呼吸道裏有異常液體，氣流通過的時候產生微小氣泡隨即破裂，所以導致異常雜音。濕羅音裏又分大、中、小三種濕羅音，每種會出現於不同的疾病。比如大濕羅音是因為大的支氣管裏有異常液體，甚或是肺葉出現含有液體的空洞，於是產生羅音。而小濕羅音是因為小支氣管或是肺泡裏有異常液體。不同的羅音提示不同性質的病灶，這就能幫助醫生診斷病情。

羅音出現的部位不同，診斷意義也不同。比如濕羅音隻出現在兩側肺葉的下半截，是因為心力衰竭，血液不能返回心髒，導致體液在肺髒“沉積”。而局限在某個位置的小濕羅音則很可能是那個地方有肺炎。

“濕羅音”隻是聽診雜音的一種。肺部聽診能聽到的病理性雜音還有很多種：幹羅音，病理性支氣管呼吸音，病理性肺泡呼吸音，胸膜摩擦音，語音傳導異常。這些雜音，每一種都有細微的分類和診斷意義。然後，除了肺部雜音，聽診的另一個重要領域是心髒。而心髒的雜音比肺部雜音更微妙。

難怪雷奈克需要寫一本900頁的書來介紹聽診技術。

雷奈克的聽診器是單筒聽診器。後來一個叫喬治-卡門（George Cammann）的醫生做了重大改進，用兩個末端有耳塞的金屬彎管來傳導聲波，然後用橡膠管來連接聽頭和這一對彎管，這樣操作起來就更為靈活，天氣寒冷的時候，不需要掀起病人的衣服也可以借助柔軟的橡膠導管把聽頭從衣服下麵伸進去聽診。這種結構至今還是聽診器的標準設計。後來的改進都是在細節上，比如用不同的材料做鼓形聽頭的膜片來增加聲波采集能力，提高靈敏度。當然有時候靈敏度太高也不好。比如有些婦產科醫生聽胎心的時候會複古，用雷奈克的單筒聽診器，就是因為雙管聽診器能聽到孕婦腹腔裏各種雜音，反而不容易從裏麵分辨出胎心音。

順便提一句：卡門醫生沒有為他的這個雙管聽診器申請專利。他覺得這麽簡單實用的工具應該盡快推廣。專利保護不利於這種推廣。

今天，聽診器已經成了醫生必備的行頭，甚至可以說是醫療行業的標誌。如果一個醫生不會用聽診器，你有足夠的理由懷疑他的行醫資格。

既然說到這個話題，順便閑聊一下醫生們是怎麽把聽診器掛在身上的。

醫生不看病人的時候可能會把聽診器掛在什麽地方（也有卷起來放在白大褂口袋裏的，但那不是個好習慣，容易讓細菌擴散到聽診器各個部件，包括接觸醫生自己皮膚的金屬管和耳塞），但是在看門診或是查房的時候，因為時刻要用到，所以就不會每次都把聽診器收起來，而是聽完了就往脖子上一掛。

但是這個“一掛”，其實有不同的掛法。

咱跟國際接軌之前，國內的醫生都是把聽診器的兩個腳（帶耳塞的那兩根金屬管）向後一推，讓這兩隻腳像螃蟹鉗子那樣套掛著脖子。

國外的醫生比較古怪，他們是把聽診器取下來，然後像搭毛巾一樣往脖子後麵一甩，把整個聽診器橫著搭在脖子後麵。

可能因為近年美國幾部跟醫學有關的肥皂劇進入中國，國內有些醫生也學著這麽掛了。

我自己掛過十幾年的聽診器，說真的，我想不出任何理由為什麽國外的醫生要這麽掛聽診器。

從方便省時來說，讓聽診器兩腳套掛脖子肯定是上上之選。該聽的聽完了，把兩根管子向外一掰，向後一推，一撒手，聽診器就掛在脖子上了。而且絕對穩妥，沒有滑落下來的危險。（當然，走路的時候還是要把聽頭放到白大褂某一側的口袋裏，免得亂晃。）

如果要橫擔在脖子後麵，動作要複雜很多不說，還很容易掉下來。

到英文論壇查了一下，發現國外的醫生大部分其實也不知道。他們說他們隻是聽到長輩告誡，不要把聽診器像螃蟹那樣抱在脖子上，而是應該橫著搭在脖子後麵，但是不知道是什麽理由。

有些人倒是給出了理由，不過都很牽強。比如說如果套掛在脖子上，脖子被金屬管夾著不舒服，或是感覺像一個牽狗的繩子。有些人以“防止傳播細菌”為理由來做支持橫擔法的佐證。這個理由同樣牽強。聽診器可能帶菌的部分是接觸病人的部分，也就是聽頭和橡膠管前段。如果把聽診器橫搭在脖子後麵，那麽橡膠管就有了接觸自己皮膚的機會，於是就有可能傳播細菌。如果把彎管套掛在脖子上，倒是可以保持帶菌的聽頭和橡膠管被白大褂隔離開來——除非這醫生穿白大褂不扣扣子。但是隻有演員扮演的醫生才會穿白大褂不扣扣子。真正的醫生是不會這麽幹的。整天跟病菌打交道的人必須犧牲拉風的的愛好。