欲千北
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乳糜瀉(celiac disease)在一種對麩質(gluten)的免疫反應疾病。症狀包括慢性腹瀉，腹脹，營養吸收不良，食欲不振，大便含油、惡臭，等等。有很多因人而異的次生症狀，如疲勞，嗜睡，關節疼痛，骨質疏鬆，憂慮，貧血，皰疹樣皮炎等。還可能誘發自身免疫疾病，比如一型糖尿病，甲狀腺炎，關節炎，IgA型腎炎等。一般來說，乳糜瀉的發病率在二戰之後有逐漸上升趨勢，目前約為1%。
以前在中國，乳糜瀉是很稀有的疾病。但近來發病率上升。南昌大學2017年的一項中國青少年乳糜瀉發病率的研究。受試者為南昌的大學學生，年齡在16-25歲之間。在19778名受試學生中，有434（2.19%）名存在血清檢測結果為乳糜瀉抗體陽性；其中11名可以基本確認為乳糜瀉。檢測兩種抗體：抗“去酰胺基麥醇溶蛋白”IgG抗體 (抗DGP-IgG); 抗“組織轉穀氨酰胺酶”IgA抗體 (抗tTG-IgA)。研究發現373名學生的抗DGP-IgG抗體陽性；72名學生的抗tTG-IgA抗體陽性；11名學生（0.06%）二者均為陽性。如果一種檢測抗體為陽性，乳糜瀉發病風險為正常人的13.5倍。二者均為陽性，基本可以100%確認為乳糜瀉。抗tTG-IgA陽性的受試者大多以小麥為主食。雙陽性人群的體重出現超重的情況更普遍，比體重不足的人要多。這11名受試者均攜帶HLA-DQ2基因。該研究認為，在以麵食為主的山東，乳糜瀉發病率約為0.76%。
根據現在對乳糜瀉的研究，發病機理大體如下，小麥麵粉中含有麩質，俗稱麵筋。麩質是一類植物蛋白，一般不溶於水，溶於高濃度酒精、稀酸、或稀堿。小麥麵粉中含有的與乳糜瀉有關的麩質叫小麥醇溶蛋白(gliadin)。一般所說的麩質就是指小麥麩質，或醇溶蛋白。麩質主要存在於小麥麵粉。大麥、黑麥、燕麥也含有麩質，但與小麥麩質略有不同。胃和腸道蛋白酶會把麩質分解成各種蛋白片段，但麩質難以被人體內的蛋白酶完全消化。在腸道內，這些麩質蛋白片段如果穿透上皮細胞層，進入小腸粘膜，就會引發各種免疫反應。乳糜瀉受基因影響很大，95%以上的乳糜瀉患者攜有HLA-DQ2 或 HLA-DQ8基因。這一類基因是引發特異性抗體和T-細胞毒性反應所必須的。但攜有HLA-DQ2 或 HLA-DQ8基因的人群中隻有2～5%患有乳糜瀉，絕大多數都相安無事。 醇溶蛋白gliadin 引起廣泛的機體損害與腸壁中的組織轉穀氨酰胺酶(tissue transglutaminase)有關，轉穀氨酰胺酶催化醇溶蛋白片段與腸道壁中其他蛋白的交聯反應，包括與酶自身的交聯，使得外來的異物——醇溶蛋白片段與機體自身蛋白結合在一起。在免疫係統試圖清除外來異物醇溶蛋白時，常常誤認與之交聯的自身蛋白為外來異物，誘發自身免疫反應。這就是為什麽乳糜瀉患者幾乎100%有抗組織轉穀氨酰胺酶IgA抗體和抗肌纖內膜抗體（抗EMA），並可能誘發其他自身免疫疾病的原因。這些實驗觀察和理論很好地解釋了與乳糜瀉相連的特異性免疫反應，即與抗體和T-免疫細胞相關的免疫反應及其損害。
但還有很多未解決的問題。一個問題是，為什麽95%的乳糜瀉患者攜有HLA-DQ2 或 HLA-DQ8基因，可是攜有HLA-DQ2 或 HLA-DQ8基因的人群中隻有2～5%患有乳糜瀉，絕大多數攜帶者沒有症狀呢？沒有看到/找到明確的解釋。我的猜測是如果小腸腸壁粘膜完整，通透性正常的話，就不會有乳糜瀉。通透性正常的小腸粘膜，分子量大的物質很難通過。比如乳果糖(lactulose) 是大一些的雙糖，就比小一些的單糖，甘露醇(mannitol) ，更難通過小腸粘膜。常用的雙糖法測試腸道通透性就是利用這一原理。如果通透性正常，腸道吸收的乳果糖就比甘露醇少很多，尿中分泌的乳果糖與甘露醇的比值低；如果通透性變大，俗稱腸漏，腸道吸收的乳果糖與甘露醇接近，尿中乳果糖與甘露糖的比值就增加。如果沒有腸漏，腸道通透性低，消化道食物中的醇溶蛋白片段就不易進入粘膜，後繼的交聯反應和免疫反應就不會發生，就不會引發乳糜瀉。可是，一旦乳糜瀉發生，其炎症破壞腸道粘膜，增加通透性，使得醇溶蛋白片段容易進入腸壁粘膜，就會維持或加重症狀。所以，乳糜瀉的治療就是無麩質飲食，不吃含有麩質的食物。這是目前主流醫學唯一有效的治療手段。采用無麩質飲食後幾個星期，大多數乳糜瀉患者的腸道損害就開始好轉恢複。常用的檢測指標，抗組織轉穀氨酰胺酶IgA抗體和抗肌纖內膜抗體也會在數月後下降。
根據上麵的思路，預防乳糜瀉的一個措施就是維護正常的腸道低通透性，防止腸漏。小腸雜菌增生是破壞腸道通透性的重要原因，但不是唯一的原因。有研究認為，在乳糜瀉病人中，小腸雜菌增生的發病率約為20%。乳糜瀉患者得小腸雜菌增生的概率是正常對照組的10.5倍。采用無麩質飲食，但仍有症狀的乳糜瀉患者中，小腸雜菌增生發病率約為28%。該研究的結論是小腸雜菌增生與乳糜瀉正相關，且會加重/維持症狀。
另一個問題是，除了與抗體和T-免疫細胞緊密相關的特異性免疫反應之外，乳糜瀉還有與白細胞相關的非特異性炎症反應，以及由此造成的腸道損害。長期以來沒有很好的解釋。2012年，一個研究報告打破了這個局麵。該研究指出，來自小麥和相關穀物的一類蛋白， α-澱粉酶/胰蛋白酶抑製劑 (α-amylase/trypsin inhibitors，簡稱ATIs)，可以激活非特異性免疫反應。對乳糜瀉的發病和病程有廣泛的影響，而且作用於其他腸道炎症，和可能的非腸道性疾病。α-澱粉酶/胰蛋白酶抑製劑（ATIs）是穀物的主要抗病蟲害因子，用於抵禦危害小麥及相關穀物的害蟲和寄生蟲。顯然，也用於抵禦吞食小麥等穀物的人類。近幾十年來，人們為了小麥豐產，抵禦病蟲害，培育了很多新品種，這些新品種內的 ATI含量急劇增加。ATI 蛋白很穩定，其生物活性不受食物處理和高溫烘烤的影響。ATI 最主要的成分 CM3及0.19 引發腸道炎症，且不被腸胃蛋白酶分解。ATI引發的腸道炎症由強至弱依次為結腸，回腸，十二指腸。或者說，離胃越遠，ATI 引發的腸道炎症越嚴重。腸道炎症會增加通透性，引起腸漏，這可能是近幾十年來乳糜瀉和其他消化道炎症不斷上升的原因之一。ATI 與小麥醇溶蛋白一樣，難溶於水，在無麩質飲食中含量低。這大概是為什麽對於很多非乳糜瀉腸道疾病，比如腸激惹綜合症、類風濕關節炎、多發性硬化病等，無麩質飲食也常有一定治療效果的原因之一。
除了無麩質飲食之外，據稱脂肪丁酸，鋅，和益生菌對改善腸道通透性和腸炎有效，而且效果比較確定。益生菌中大腸杆菌 scherichia coli Nissle 1917, 或者多菌種的 VSL#3 有顯著效果。對結腸炎，實驗顯示 butyrate, Lactobacillus casei and L-carnitine 三者合用，效果遠好於單個使用。對於益生菌，2014年有報道，過多的益生菌雙歧杆菌和乳酸杆菌對腸炎不利。產生丁酸的腸道菌Faecalibacterium prausnitzii對腸炎有利。這從一個側麵佐證脂肪丁酸的對維護腸道健康的益處。
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