滿眼風光
古今中外事，都付笑談中。
病入膏肓的美國醫療製度
-- 中國醫改也不是"風景這邊獨好"
美國人口統計局(Census Bureau)最新數字: 美國的家庭(household, not family)年收入中值漲至$48,200，而貧困人口降到12.3%(1)。好大喜功的政治家們不失時機地歡呼雀躍(有的報道用gung ho about一詞)(2)，好像他們做了功德無量的好事又一件，行善積德，離上西天得道成正果又近了一步。
但歌舞升平的背後總也不缺滿把辛酸淚。美國從上一次的經濟蕭條中爬出來已經有六個年頭了，取得經濟增長，添加些許繁榮實屬應該。且不說這次家庭收入的上升主要歸績於家庭內工作人口的增加，隻要看一看美國現有的無醫療保險人口數量立馬就會讓金光燦爛的美國經濟增添菜色。
統計顯示美國現有四千七百萬人沒有醫療保險。十五年前學生時代，我接觸過美國的醫療保險公共政策，依稀記得那時的這一數字約是三千萬左右。因工作不在這個領域，平時鮮少注意，現在猛然看到，感覺這東西還真是見漲。過去十五年來年增百萬，有個百分之三四的增長率吧!
這醫療保險的事還真弄得老美神經緊繃(英語說法: get on America's nerve)。除私人醫療保險外，聯邦政府還有對老人(Medicare)和對窮人(Medicaid)的兩種醫保政策(3)，各州還另有對未成年或窮人的醫保。美國的醫療保險一年究竟要花多少錢一時很難給出個總數，不過單Medicaid一項05年就花去聯邦政府近三千三百億，Medicare的聯邦年費用也要接近三千億；07財政年度聯邦醫療費用總支出更是超過七千七百億。在沒有戰爭和軍備競賽的年代裏，聯邦醫療支出總是在預算中獨占鼇頭(a lion share)。在所有州政府的預算裏，一般有兩個大項: 一是醫療費用二是教育經費，而教育比之醫療又相差甚遠(distant second)。曆年來，醫療費用的上升速度一直超過通貨膨脹。各級政府的醫療支出造成巨大的財政負擔，使得美國社會形成共同的呼籲: 美國醫療保險製度已臨近破產。
除了公共醫保，私人的醫保費用也是水漲船高。如今一個平均美國家庭的醫保費達到$11,500(06年數字)，在這樣高額的醫療保險麵前，難怪有越來越多的人賣不起醫保。另外，對大部分有工作的人來說，美國的現行做法是員工醫保老板買單。承受這般巨大的醫保負擔，那些大公司們不把工廠搬移到中國去才怪呢! 關心經濟新聞的人知道，美國三大汽車公司都已經是入不敷出，他們生產成本居高不下的原因就是巨額的工人醫保和養老金。汽車工業有強大的工會組織，公司屢次與工會談判舉步維艱，結果也隻能是砍下些皮毛，不能有根本的改變。美國的經濟好壞從三巨頭與工會的戰爭中可見一斑。好像列寧說過這樣的話：當美國的工人階級起來時，世界革命離勝利就不遠了。革命導師就是革命導師，話語總是帶上三分真理。這美國工人兄弟的覺悟還真不是吹的，在中美爭鬥中，美方工會組織屢屢譴責中方企業盤剝勞工，不給工人提供醫保和退休待遇，在國際間造成不公平競爭。
這題外話還得把它說完。美國是越來越社會主義了，可中國卻步上了資本主義的快車道。三巨頭被逼無奈，但此處不留爺自有留爺處: 到中國去! 去找第二春! 各位再看福特、通用、DaimlerChrysler(4)，與他們在美國市場的灰頭土臉相比，現在他們正在當今的中國重溫他們曆史上曾經有過的世界名牌的春風得意。"戰士指看南粵，更加鬱鬱蔥蔥" 是毛主席的詩句；如美國大老板對中國古體詩詞略知一二，這詩句恐怕要改成: "公司隻看中國，更加利潤衝衝"。
話還得說回美國來。醫保政策茲事體大，除伊戰外，它就是美國民眾關心的頭號議題。08大選在即，候選人在醫保上更是八仙過海，各有仙招。更有甚者，有人將這一問題提到美國如何定義自己的將來這樣的高度。這不，一種新的醫保概念已然在候選人和各派政治家們的嘴皮之間上下翻滾: 全民醫療保險(Universal Health Care，其實這是個老詞兒，克林頓總統第一任內他老婆就這樣提了)。可是這全民醫保恐怕中聽不中用，首要問題是由誰來買單呢? 聯邦的各位要員們針對這問題說話時缺血性沒底氣，喊的多做的少。比較起來，還是州政府更加為民謀富利。馬塞諸塞州率先成立強製性醫保政策(5)；加州勇士施瓦辛戈也不甘人後，對現有病態製度喊出了他特有的口號: Hasta la vista, baby!(再見了，親愛的--他的電影名句). 他也已提出類似的全民醫保提案，提案成為法律的勢頭看好。
問題的關鍵還是錢。美國目前每周花費20億在反恐戰場上，9.11以來已經打掉超過五千億。美國有錢，但這個國家的集體意願是否也願意花大錢來整治病入膏肓的醫保政策呢? 這問題如果現在解決不好，那若幹年後的美國人提到醫保問題時就恐怕會說: 你看，在2007年，美國的無醫療保險人口才隻有四千七百萬! 而現在......。
再說說中國的醫改。正巧剛從中國"訪問"回來不久，在中國時聽到這麽一條對中國經濟症狀的結論性說法: "教改把學生家長逼瘋，房改把家庭錢包掏空，醫改把兩老提前送終"。不知胡溫領導層對這一說法會如何看待，但在醫療政策的議題上中美有點殊途同歸 -- 都是問題一大堆。不知難兄難弟是否有些同病相憐，不過至少美國對中國醫療政策的抨擊還真鮮見於報端。
公平地說，"醫改把兩老提前送終"一定是誇大其詞了，可是說中國的醫保形同虛設可能不為過。目前的中國是既無真正有效的老人公費醫保，也缺少為窮人開設的醫保政策。醫療保險政策的理論更是幾乎空白。
說到理論，我們可以對醫保市場和政策作一些淺顯的討論。一般來說，醫療保險市場可以私有化也應該私有化。在美國和其他發達國家，醫療保險是私有服務業的重要組成部分。現在中國的財產保險和汽車保險已經起來，但醫療保險依舊落後，市場發展的空間巨大。中國醫改的正道是首先要讓私有醫療保險迅速發達起來，讓買得起的人自己選擇購買所需的醫療保險。這樣既能節省政府支出，又能減少醫療領域裏的浪費現象，還可以發展私有經濟，提高經濟效率。
但是私有醫療保險市場不完備，有缺陷。比如對老年人來說，幾乎不會有自願的私人醫療保險市場存在。原因是，在老人生命結束前，現代醫學技術總可以通過換心換肺來延續老人的生命。也就是說，如有保險，老人置換主要人體器官的可能性接近百分之一百。這種情況下，如果換心手術的費用是三百萬，那私有保險公司為了不虧損，至少也要收取保險費三百萬。麵對同樣的三百萬，老人就絲毫沒有必要買這樣的保險，因此老人保險市場就不會存在。因此，為了讓老人得到應有的醫療服務安享晚年，就需要由政府作為人道老年政策的一部分，出台老人公共醫療政策。這就是老年醫保的理論依據，也是美國Medicare項目的立論之本。
按人口年齡結構分，老人一般掌握著社會財富的大頭。在選舉國度，老人也是投票率最高的人群，政治影響力大。經濟上和政治上的份量使得老人在社會資源的分配上往往占先。中國現在雖尚無選舉製度，但老人同樣掌握財富，尤其是從政府退休的老人，政治上依舊權重；尚未退休的政府當權者們有一天也會變老，這使得他們在政策選項上會向老人傾斜。從這裏我們就可以解釋，為什麽中國現在已有某種形式的老人醫保(雖效益不彰)而尚缺窮人醫保(據說在某些地區已經開始，希望不是形同虛設)。
如果政府的老年醫保有理論依據，那從理論上又怎麽解釋要給窮人提供公共醫療保險? 窮人沒錢從私人市場買取醫療保險，是否就該讓他們自生自滅? 給他們提供醫療保險會不會得不償失，是賠本的買賣? 有兩個理論基點說明我們應該給窮人一份應有的公共醫保。第一，窮人得病尤其傳染病和性傳染病，如不加治療控製，就會蔓延到其他健康人群，最終造成整個社會更高的醫療支出。流行病泛濫還會使得整體社會生產力低下，GDP下降，也就是說會造成整個社會的經濟大餅縮小。這在中國不缺慘痛的教訓(如SARS流行造成的經濟損失)。
現在中國性病蔓延控製不易，如果中國的窮人有公共醫療保險，窮人們看各類疾病的費用會大大減少。這樣對那些低層的性服務"從業"人員性病的治療和控製是否會更加及時得當? 農民工們性饑渴後得了性病是否也會得到更好的醫治? 更健康的他們，蓋的城市大樓是否也會更快更好? 那城市的建設發展是否也就更加日新月異了? 還有，在中國許多的艾滋病患者是窮人。有了這樣的公共醫療保險，中國政府對艾滋病患者的治療和對艾滋病的控製是否也會更為有效?
第二，窮人沒錢買醫保但他們也從事生產，也有生產力。尤其象中國那樣窮人眾多的國家(別忘了中國把自己定義為第三世界國家)，對他們提供醫療保險來改善他們的健康，從而能提高這部分人的生產力；這樣也就能提高整個國民經濟增長，加大社會的經濟大餅。這樣看來，給窮人設立公共醫療保險不僅有必要，而且還會促進社會的經濟增長。美國聯邦政府設有Medicaid項目專為窮人提供醫保。美國的決策者們不傻，窮人的投票率雖然比有錢人低(近年有增大的趨勢)，但政府依然給窮人醫保，原因就在於以上兩條。
在中國習慣說人窮得連褲子都穿不起，在美國恐怕要說窮得連車子都沒有。現在沒有車子的美國無產者們都有了公共醫保，中國那些為勞苦大眾謀富利的無產階級領導者們，是否也應該思考，該給那些沒褲子穿的主人翁們獻上一份公共醫療保險? 注意，給窮人醫療保險並不是賠本買賣，這在發達國家是被印證了的。
注:
(1) 從美國的統計上說，household與family有所不同。前者指一個屋簷下居住的人口，哪怕是有一個以上的自然家庭組成；而後者則是指單個自然家庭。
(2) gung ho用作形容詞，意為過分熱情激奮、歡呼雀躍。有意思的是這詞來自中文，據Merriam-Webster's Collegiate Dictionary解釋，它來自中文的"中國工業合作社"一詞，是美國的海軍陸戰隊把它弄進了英文，原先取動詞"work together"的意思，跟"合作社"勉強沾邊，但不知怎麽後來就成了形容詞，意思也變成現在的"extremely or overly zealous or enthusiastic"。這語言在國際間"移民"也真沒個譜，隔個太平洋"合作社"就成了"熱情激奮"。不過老美還有些喜歡中國的"合作社"一詞，海軍陸戰隊把它看成一條"座右銘"，在美國也常能聽到老美在口語中用。
(3) 在"文明"社會中，用poor people來指窮人已被認為有不敬之嫌；現在要用needy or indigent population等詞。
(4) 當中國的達官貴人們開著Mercedes Benz(奔馳車)的時候，請注意這奔馳早已更名改姓。多年前就改換門庭屬於DaimlerChrysler的旗下產品了，不再是德國貨而成美國貨了。
(5) 馬塞諸塞州在美國政治中是很有意思的一州，它可看成是美國社會新政策的先鋒: 醫療保險、同性婚姻法、墮胎政策等等都是該州敢為天下先。
