網上有個視頻, 一位30多歲住在舊金山市的華裔女性，講述剛從北京飛到三藩十幾個小時落地後坐車回家的路上暈車，然後就開始接著喘不上氣，特別嚇人，沒辦法就隻好去了當地一家醫院的急診室。進進出出各種檢查各種等待折騰兩個小時。結果醫生說沒有大事，就是吸氣過度，導致了呼吸性堿中毒，頭暈胸悶都是這麽來的，醫生讓她服了一片藥，就讓她回家了。當天壓根不知道花了多少錢，到家幾天後賬單到了，一共開銷$13,479。賬單詳細列出, 醫療服務費$7,938，各種化驗$2,695，拍胸片$847，心電圖$1,998。最便宜的是當時服用的抗焦慮鎮靜藥才$1.2。
這位女性購買的保險是high deductible，自付的最低額度是$3,500，也就是說，自己先付$3,500, 保險才開始大額報銷。並且還有一定比例的分攤額度，這裏是$402，所以這位女士自己掏了$3,902。顯然，她有醫療保險還是比較幸運的，不管大病小病，如果要去醫院急診室，自己的掏個幾千吧，除了購買那種經常要看病的最貴的不需要自己掏任何錢的 premium。美國很多個人醫療保險的 deductible 通常從幾百美元到四千美元左右不等；但 high deductible plan 或 ACA Bronze plan 的自付額可能更高，常常達到五千到七千多美元，甚至接近年度最高自付額。並且，醫療保險中還可能包含著一定比例的copay、coinsurance 額外要求。
滴水映日，一葉知秋。這位女士的經曆和賬單並不是一個什麽小概率事件，而是幾乎所有在美國住久的人的一生中, 自己或者自己身邊的人多少會碰到和將會碰到的大概率事件。
美國醫療體係長期以來被認為是世界上技術最先進、設備最發達、醫學研究能力最強的體係之一。美國擁有頂尖的醫院、醫生、藥企、醫療設備公司和生物科技創新能力。但是，從普通居民的實際看病體驗來看，美國醫療體係又是世界上最昂貴、最複雜、最不透明、最容易讓家庭陷入財務壓力的體係之一。而急診室是美國醫療價格失控最典型的場景。病人進入急診室後，往往沒有能力比較價格、選擇服務、拒絕檢查或判斷哪些項目真正必要。病人處於信息弱勢和身體不適狀態，隻能先接受醫院安排，最後再麵對賬單。急診賬單中往往包括 facility fee、醫生費、護士護理費、化驗費、影像費、監測費、藥費、醫院管理費等。真正治療疾病的藥物可能隻值十幾美元，但整個服務鏈條可以被包裝成上萬美元賬單。
這說明，美國醫療貴的本質不是單一藥品或單一醫生服務貴，而是整個醫療收費鏈條層層加價。醫院場地費、檢查費、保險理賠、編碼係統、行政管理、法律風險和資本利潤共同把一次普通看病變成高額賬單。下麵就來具體地分析一下美國這個大概率事件的問題本質和底層邏輯。
一、美國醫療費用過高，不是簡單的“成本高”，而是價格體係嚴重扭曲
美國醫療開銷過高，表麵上看是醫院收費貴、醫生收入高、保險費用高、藥價高、檢查費高。但更深層的問題是：美國醫療服務的價格已經嚴重偏離了它所提供的真實治療價值和社會必要成本。
醫療服務當然需要成本。醫生需要長期訓練，護士需要專業技能，醫院需要設備、場地、急救能力和管理係統。但是，成本並不等於可以無限定價。任何生產和服務最終都應該根據其實際提供的價值、社會必要成本和公共可承受性來製定價格。
在美國，很多醫療服務的價格並不是按照真實治療價值來定價，而是按照醫院集團、保險公司、藥企、醫生集團、法律風險和資本利潤共同形成的收費能力來定價。同樣的檢查、化驗、影像、開藥和基礎治療，在中國可能隻需要一兩千人民幣，在美國卻可以變成幾千甚至上萬美元賬單。這並不是因為美國同樣服務的真實價值高了幾十倍，而是因為美國醫療價格體係已經被製度性扭曲。
比如, 美聯社6月9日報道, 美國總統特朗普向醫療係統發出警告，要求推動價格透明化。報道指出, 特朗普政府已向500多家醫院發出警告，稱其未能向公眾提供基本的定價信息，並指出這種信息不透明導致醫療費用居高不下。美聯社獨家獲取了這份醫院名單，這些醫院自4月以來要麽收到了警告信，要麽（在情況較嚴重時）被要求提交提供透明定價的計劃。若未能遵守警告要求——即未製定計劃公布清晰的定價數據——相關醫院可能麵臨每年高達200萬美元的罰款。
報道指出, 這些警告信旨在解決一個根本性問題：患者、雇主和保險公司往往無法預先獲知驗血、影像檢查或其他治療的費用，從而導致支付了不必要的超額費用。美聯社已公布了收到此類警告信的醫院名單。一位政府高級官員在提供該名單時表示，特朗普總統計劃加強對價格透明度標準的執行力度，這些標準源於他2019年簽署的一項行政命令。該官員稱，預計還會有更多醫院因缺乏定價數據而收到警告信。這些警告是特朗普大力宣傳其政府正致力於解決醫療費用負擔過重問題（這往往會耗盡家庭預算）的最新舉措。在11月中期選舉臨近、且醫療費用負擔能力成為選民關注焦點的背景下，這是一項經過精心考量的政治策略。以下是特朗普2.0以來，對美國醫療係統和藥廠的批評和施加壓力的一覽表。
二、美國醫療支出占GDP比例過高，裏麵有大量“價格膨脹型 GDP”
美國醫療支出長期接近 GDP 的五分之一，大約在18%到19%左右，是所有發達國家中最高的水平之一。問題不隻是美國花錢多，而是美國花這麽多錢並沒有獲得明顯高於其他發達國家的健康結果。
如果同樣一個病，在中國、歐洲、日本或加拿大花較低費用可以完成檢查和治療，而在美國要花十倍、幾十倍的價格，那麽美國多出來的部分雖然被統計進 GDP，但並不等於真實福利和有效生產力的增加。
因此，美國醫療支出中存在大量“價格膨脹型 GDP”。也就是說，它不是因為社會得到了更多、更好的有效醫療服務，而是因為同樣或類似服務被過度定價，從而在賬麵上製造出更大的經濟產出。
這種 GDP 不是完全假的，因為確實發生了交易、支付了工資、產生了收入。但它的含金量很低，因為它更多反映的是價格膨脹、製度性尋租和資本對醫療剛需的抽取，而不是社會健康福利的真實提高。
三、美國醫療問題的本質是大資本沒有被關進製度籠子裏
醫療不是普通消費品。普通商品可以通過市場競爭來決定價格，消費者可以比較、等待、選擇或放棄購買。但是醫療不同。一個人生病、受傷、胸痛、頭暈、呼吸困難、腹痛時，他沒有能力像買電視、買汽車一樣慢慢比價。尤其在急診場景下，病人根本沒有真正的議價能力。
正因為醫療具有生命剛需、信息不對稱、需求剛性和公共屬性，醫療資本必須受到嚴格監管。世界上大多數發達國家都會通過政府醫保、價格目錄、統一議價、醫院預算、藥價談判和全民醫保製度，把醫療資本的利潤限製在一定範圍內。
美國的問題在於，醫院資本、保險資本、藥企資本、醫生集團和各種行政中介體係在醫療剛需上擁有過大的定價權。政府對醫療價格、醫院並購、醫生供給、藥價、保險公司行政成本和醫療賬單透明度的監管長期不足，導致資本可以在醫療領域獲得過高收益。
這就是美國醫療體係的本質問題：不是沒有醫療技術，也不是沒有服務能力，而是醫療資本沒有被有效關進製度籠子裏。
四、醫生群體收入過高，也是醫療價格體係扭曲的重要組成部分
美國醫生特別是專科醫生和手術醫生收入極高。比如，一位剛開始工作的骨科手術醫生年薪就可以達到56萬美元；一位眼科手術醫生剛開始工作的年薪也可以達到46萬美元。這些收入在美國醫療體係中並不少見。
醫生收入高有其合理部分。醫生培訓時間長，責任大，技術要求高，職業風險也高。但是，美國醫生收入，尤其是專科手術醫生收入，已經明顯高於其他發達國家。問題不隻是醫生個人掙得多，而是這些高收入最終都會進入醫療賬單、保險費、雇主醫療成本和政府醫保支出，最後由全社會承擔。
醫生收入高的背後，是美國醫學教育和執業準入體係長期限製醫生供給。美國並不是沒有人想當醫生，而是醫學院名額、住院醫師名額、專科培訓名額、執照製度、專業委員會認證和醫院手術權限共同形成了嚴格的進入壁壘。其中，住院醫師培訓名額是非常重要的瓶頸。讀完醫學院並不能直接獨立行醫，必須經過 residency。這個環節限製了每年真正能夠進入醫療體係獨立執業的醫生數量。再加上外國醫生在美國重新認證和執業非常困難，使得醫生供給長期處於人為稀缺狀態。
物以稀為貴。醫生數量被嚴格控製，特別是高收入專科醫生數量受限，必然推高醫生收入和醫療服務價格。
五、AAMC 和整個醫學培訓體係對醫生供給有重要影響
美國醫學教育和醫生供給並不是完全由自由市場決定的。AAMC、AMA、ACGME、專業委員會、醫院係統、Medicare GME funding 和州執照製度共同塑造了醫生培養和準入體係。
AAMC 本身不是政府，也不是唯一控製所有醫生名額的機構，但它在醫學教育、醫學院招生、醫生供給預測和政策影響方麵具有重要作用。真正的問題是，美國從醫學院到住院醫師，再到專科培訓和獨立執業，整個通道都被製度性地限製。這種製度一方麵可以保證醫生質量，另一方麵也形成了職業壟斷和高收入保護。結果是，美國長期存在醫生短缺，尤其是基層醫生短缺，同時專科醫生收入極高。這種供給限製最終成為醫療價格高漲的重要原因之一。
六、保險公司利潤率雖低，但基數巨大而影響大
美國醫療保險公司表麵上的利潤率可能隻有幾個百分點。但問題在於，美國醫療支出是幾萬億美元級別的大盤子。哪怕隻抽取幾個百分點，也已經是上千億美元級別的資金。更重要的是，保險公司的成本不隻是它自己的利潤。保險公司還製造了整個醫療係統的大量行政成本和交易成本。醫院需要雇大量 billing 和 coding 人員來應對保險理賠；醫生診所需要處理預授權、拒付、申訴和賬單；患者需要花大量時間打電話、查網絡、處理賬單；雇主需要承擔越來越高的員工醫保費用。
所以，不能隻看保險公司的表麵利潤率。保險公司真正的問題在於，它使美國醫療支付體係高度複雜化。醫院和醫生可以標高價，保險公司再談折扣；保險公司通過網絡、deductible、copay、coinsurance、預授權和拒付機製控製支付；病人最後很難知道真實價格，也很難知道自己到底該付多少錢。醫院和醫生需要高收費來覆蓋複雜行政體係，保險公司需要複雜行政體係來證明自己的存在。雙方共同把醫療變成了一個高價格、高摩擦、高賬單的係統。
聖路易斯的 Centene 公司就是一個典型例子。Centene 從窮人的Medicaid起家，後來擴展到 Medicare、Marketplace 和其他健康保險業務，它在二十多年中發展成為年收入上千億美元的全國性醫療保險企業，2024 年總收入超過1600億美元，2025年總收入接近1950億美元。20年蓋了兩座幾十層的漂亮大樓。
表麵上看，Medicaid受到 MLR、州合同和聯邦監管約束，保險公司不能無限製抽取資金。但問題在於，美國政府把大量 Medicaid 和 Medicare 公共資金交給私人保險公司管理。即使保險公司隻保留一個較小比例作為行政費用和利潤，在數千億美元甚至上萬億美元的政府醫療支付體係中，這仍然會形成巨大的企業收入和利潤空間。換句話說，Centene 這類公司的盈利基礎，很大程度上來自納稅人支付的公共醫療資金。政府本來是為了給低收入人群、老年人和弱勢群體提供醫療保障，但在美國製度安排下，相當一部分資金先進入私人保險公司的管理體係，再通過行政費用、管理成本、利潤、總部建設、管理層薪酬和資本市場估值表現出來。
Centene 的例子說明，美國醫療保險體係的問題不隻是保險公司“利潤率高不高”，而是政府醫療資金被私人保險公司中介化、公司化和資本化。即使每一美元中保險公司隻能留下幾個百分點，在幾千億美元的公共醫療支出基礎上，這幾個百分點也足以造就龐大的醫療保險資本集團。問題的本質是：納稅人的錢本應用於患者治療，卻有相當一部分被醫療保險管理體係吸收，成為行政成本、企業利潤和資本擴張。
七、美國醫療體係已經偏離了正常的價值—價格關係
正常情況下，服務價格應該圍繞它所創造的價值波動。醫療也是如此。一個檢查、一種藥物、一次診斷、一次手術，可以根據技術難度、設備成本、醫生勞動、風險程度和社會必要成本來定價。但是，美國醫療體係的問題是，價格已經不再主要反映真實治療價值，而是反映資本定價能力、職業壟斷能力、保險支付能力、醫院集團議價能力和法律風險成本。同樣的服務，在其他國家可能是合理的公共醫療服務，在美國卻變成了高額商業賬單。這說明美國醫療體係的價值和價格定位已經嚴重偏離正常軌道。
這種偏離帶來的後果是：
第一，普通家庭即使有保險，也可能因為 deductible 和 out-of-pocket cost 承擔沉重負擔。
第二，雇主為員工支付高額醫保費用，實際上降低了員工工資增長空間。
第三，政府 Medicare 和 Medicaid 支出越來越大，造成財政壓力。
第四，醫療行業在 GDP 中占比越來越高，但並不等於人民健康水平相應提高。
第五，社會大量資源被投入收費、理賠、賬單、行政、法律和保險中介，而不是直接投入治療和健康改善。
八、美國醫療體係的問題不是效率低，而是目標函數錯了
美國醫療體係並不是完全沒有效率。事實上，它在收費、編碼、理賠、並購、藥價管理、資本回報、專科服務和高端醫療創新方麵非常有效率。但問題在於，這種效率不是主要服務於患者健康，而是服務於收費、理賠、利潤和資本回報。換句話說，美國醫療體係不是沒有效率，而是效率服務的目標錯了。
一個理想的醫療體係，目標應該是：
降低社會總醫療成本；
提高醫療可及性；
保證基本醫療公平；
提高健康結果；
減少不必要的行政和中介成本；
讓醫療資源真正用於治療和預防疾病。
而美國醫療體係的實際運行目標，往往變成了：
醫院收入最大化；
保險公司風險和利潤優化；
藥企價格最大化；
醫生集團收入最大化；
行政和賬單體係自我擴張；
資本市場回報最大化。
這就是美國醫療體係最深層的本質問題。6月13日，文學城有篇新聞報道, 標題挺嚇人，說再不改革，10年後美國富人隻能去中國去看癌症了。雖然, 一貫反建製派的特朗普經常罵醫療健保公司，罵大藥廠，又罵醫院係統，但罵人罵街是一回事，政府政策和製度的改革，尤其是改革的最終落實, 則是完全不同的另外一回事。
醫療體係的係統性, 本質性和結構性問題怎麽改革? 既不應該像 Obamacare 那樣的全民大福利，也不能像以往一樣, 允許和放任各路大小資本家，尤其是醫療保險公司作為中介拿走太多的利潤 。
醫療係統和醫療公司是為全民服務的，為老百姓服務的，而不是為賺錢的，尤其是不能夠讓公司上市。 實際上比如, 斯坦福大學多年以前就開始試行沒有醫療保險公司中介的醫療係統(Stanford Health Care Alliance: 雇主直接醫療 / direct contracting)，為自己教工教師和學生提供醫療服務。亞馬遜, 沃爾瑪的等大公司，也早就開始了自己公司的沒有醫療保險公司中介的試點 。這類模式的共同點是：雇主不完全依賴傳統保險公司，而是直接組織、購買或管理醫療服務。這些具體的理論和實踐內容將在其他的文章中討論和分享。