49. 奇異的心衰
從上周六到本周五，一周在醫院值班。
周五下午，感覺要開始度周末了，心情開始放鬆。突然接到急診室的電話，有一個50多歲的女性氣急伴體重增加來急診，急診室的檢查結果提示新發心衰，收入內科，希望我去會診。
在急診室見到病人。病人在10年前有過主動脈夾層（aortic dissection）做過主動脈修補手術，2年前發現還存在主動脈夾層，做了很複雜的升主動脈嫁接管置換和主動脈瓣金屬瓣置換，平時一直用華法林抗凝治療，隨訪華盛頓大學的心髒科，心外科和血管外科。數天前去過雷尼爾山遊玩，5天前開始出現活動性氣急下肢浮腫，沒有胸痛，2天來體重增加5磅，腦鈉肽（BNP，水鈉儲留的一個指標）明顯增高，診斷新發急性心衰沒有問題，上利尿劑治療。拿聽診器聽病人的心音，發現病人有很明顯的心髒收縮期雜音。
由於病人有複雜的心血管病史，馬上叫來我們心超技術員做床邊心超檢查。左心收縮功能正常，右側心房心室明顯增大，右心室收縮功能明顯減退，肺動脈收縮壓明顯增高有70mmHg（正常小於35mmHg），而且在心超短軸麵看到肺主動脈內血流異常，提示肺動脈有狹窄。病人有多次主動脈夾層病史，懷疑會不會存在肺動脈夾層，馬上做胸部CT照影檢查。
不做不知道，一做嚇一跳。
橘黃色箭頭指示主動脈，黃色箭頭指示嫁接管（Dacron graft），紅色箭頭指示出血血腫，藍色箭頭指示肺主動脈。
CT的結果顯示，主動脈內的嫁接管遠端破裂形成一個大血腫，血腫壓迫接鄰的肺主動脈造成其明顯狹窄。
破裂出血是緊急情況，病人需要馬上手術治療。聯係華盛頓大學醫院，當即轉院治療。
很奇特的一個病例。嫁接管破裂血腫壓迫肺主動脈，肺主動脈壓力增加，造成右心擴大右心功能下降，最終導致急性右心衰的臨床表現。很慶幸病人來到醫院急診，雖然臨床症狀是心衰，但是病因卻是更為嚴重的嫁接管破裂出血。如果病人的心衰症狀沒有引起重視，或者我們隻是做心衰的針對性治療而沒有進一步去查明其背後的原因，後果不堪設想。
回顧病史，最近病人去過雷尼爾山，是不是由於高原反應促發嫁接管的破裂？
