論中國醫生的培訓

最近中日友好醫院的事被炒得很火，大家都在討論中國醫生的培訓。有中國國內報刊雜誌聯係我，想采訪我來談談相關看法。

一句話總結，中國醫學生的培養一直是亂象叢生。把幾年前寫的文章找出來，不需要修改可以直接再貼一次。

中國的醫療體係以及醫生培訓係統與西方國家特別是美國的體係有很大的不同，其實認真來看，美國的醫生培訓係統在全世界也是獨樹一幟（要求完成本科學位後再上醫學院等等）。在80年代中國改開之後，國內的很多事情都要和國際接軌，其中也包括醫療和醫生培訓製度，希望向美國靠攏，目前國內火熱進行的住院規培和專科培訓在一步步完善中。

那麽問題是，中國是不是需要美國式的醫生培訓製度？

回答這個問題，首先需要簡單闡述一下美國的醫生培訓製度。總體來講，美國的培訓製度，繁瑣而規範。繁瑣是指對醫學生和醫生的要求高而複雜，醫學生需要先完成本科學位，然後進入4年的醫學院學習，前後就是8年，時間長，費用高。申請住院醫生培訓需要經過全國性的Match係統匹配，多步驟。住院醫生培訓過程中淘汰率也較高。第二點規範，是指所有的科目培訓具有全國統一標準，有章可循，量化到點，而且這些培訓過程不直接隸屬於國家，是多個非營利組織的協調，比如內科住院醫生的培訓主要有三個非營利機構共同參與合作並且確保全國範圍內的培訓規範化標準化，這三個機構是美國畢業後醫學教育評審委員會（ACGME），美國內科學會（ACP）和美國內科醫學委員會（ABIM）。通過這樣嚴格和係統的醫生培訓，最終目的是要求這些醫生在完成住院醫生培訓之後，可以獨立行醫，獨當一麵。住院培訓畢業後的醫生統稱為Attending Physician即主治醫生，而這一頭銜在美國是醫生的最高級別稱號。美國建立這樣嚴格的醫生培訓也是為了保證醫生的自由度，由於培訓的全國同質化，醫生之間沒有等級，可以在全國各地自由行醫而不受製於某個醫院或機構。

現在來看一下中國目前的醫療係統結構。我總結為一個特點，等級製，包括醫生的職稱和醫院的分級。醫生的職稱製，醫學院畢業後醫生需要經過住院醫生，主治醫生，副主任醫生和主任醫生等職稱，而相對於獨立行醫能力而言一般需要達到副主任醫生級別。醫生的等級製限製了醫生的自由度，國內絕大部分醫生是體製內雇員。醫院的等級製，醫院的能力分為一二三級和每一級的甲乙丙劃分，醫療資源過度的集中在大型三甲醫院。目前國內提倡的分級診療其實是很好的適應了國內這種等級醫療結構，能夠很好地實現不同級別的醫院承擔不同級別的治療而很好地服務廣大群眾。這裏需要指出，國外不存在國內定義的這個分級診療概念的。

中國醫療係統還有一個特點需要指出，就是醫學生的學位複雜性，有5年的本科學位，有6年的本碩學位，還有8年的本博連讀學位。學位的複雜性反映在對醫學生和醫生的要求模糊，過度的強調了所謂科研的重要性而迷失了醫生作為治病救人的本質，在醫生職稱評定上亦是如此。

上述的國內醫療特點之間是相互相承，一環扣一環，想改變其中的一點必定受到其他條件的限製。

因此，照搬美國的規培和專培對於國內的醫療製度來說無異於淮橘為枳的結果。

由於中國醫療係統的特點，目前進行的美國式規培出現很多的阻力，在規培生方麵，進不同的基地會獲得不同的鍛煉機會，規培沒有全國的統一標準，規培生的待遇得不到保障，過多忙於初級的病例書寫而臨床操作手術機會少，上級醫生不放手不願教，還有規培的目的不明確，規培對職稱晉升的影響等等。在規培基地上，基地建設是否符合規範，帶教老師培訓是否到位，如何評估帶教和學生的培訓質量等等。由於學位的負責性，還存在學位替代規培的混亂現象。

現在回到本文開頭的問題，中國是不是需要美國式的醫生培訓製度？

我的答案是，在不改變整個醫療體係的前提下，不需要，也不應該。出國之前，我在國內做過5年醫生，我認為當時90年代初的國內醫生培訓已經做地很好。當年我醫學院畢業後進入醫院的心內科，但是需要先經過3年的內科各亞科輪轉，包括呼吸，胃腸，心髒，神經，內分泌，急診等等，而且每月輪轉有專門帶教老師負責，病例操作記錄在案，每年市衛生局進行住院醫生統一考試考查培訓質量，整個過程對我受益匪淺。

最後給出我的建議，在現有的醫療體係下完善中國自身特色的住院醫生規培製度。簡化醫學生學位製度，隻頒發5年醫學學位（碩士和博士是基礎研究學位），這樣更快更好地培養醫學人才。每個醫學院畢業生都需要經過至少3年的規範化培訓，由於醫院的等級不同，從不同等級醫院培訓出來的住院醫生將從事不同級別的工作，這樣可以培養更多的基礎醫療人員。如果需要在基層醫院開展新技術，相關醫生需要到上級醫院完成一定時間的進修和一定數量的病例。最後也是對整個係統發展的重要保障，建議偏遠地區基層醫生的收入要高於三甲醫院同等醫生的收入（美國偏遠地區醫生收入高於大城市）。