醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
10. 冠心病診斷做什麽檢查？
之前的科普我們談到，胸痛是困擾廣大老百姓的一大症狀，因為胸痛的一個可能危險病因是冠心病引起的心絞痛和更為凶險的急性心梗。那麽我們有胸痛症狀出現，該如何就醫呢？醫生一般會做什麽檢查來辨別心髒病呢？在2021年美國的“胸痛診療指南”中，很好的給出了一個規範化的診療程序，回答了有什麽樣的症狀在什麽樣的人群中應該做什麽樣的檢查。
冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，簡單而言就是，給心髒供血的血管（冠狀動脈）有斑塊形成慢慢的發生梗阻了。心絞痛就是血管梗阻血流不能滿足心髒功能時發生的症狀，急性心梗就是某根血管突然發生全部阻塞心髒肌肉得不到血液供應心肌開始壞死的狀態。
之前寫過很多科普文章介紹了如何避免冠心病的發生，也就是大家常說的“上醫治未病”，我們稱為預防醫學。醫生每天門診的一半時間都是在做宣教，鼓勵大家行動起來預防疾病的發生。
那麽，如果我們的血管已經有斑塊形成，甚至已經開始有症狀比如胸痛，我們如何來及時發現和進行治療呢？這就是今天的話題，談談哪些檢查可以來檢測冠心病？
其實很好理解，血管有了阻塞，我們隻要找到一種方法來看看梗阻多少不就知道答案了嗎？事實確實是如此，我們有這樣的技術，就是冠狀動脈造影術（coronary angiography）。我們用一根很細的柔性導管從手腕的橈動脈或者腹股溝動脈插入，慢慢推送到心髒，到冠狀動脈的開口處，打入造影劑，用X射線成像，就可以看到冠狀動脈是不是光滑，有沒有斑塊梗阻。
既然冠狀動脈造影這麽好，一目了然，為什麽不是所有的病人都來做這個檢查呢？冠狀動脈造影確實是冠心病檢查的金指標，但是這個檢查也是一個創傷性的操作，導管進入動脈以及推送到心髒存在一些風險和並發症，比如感染，出血，動脈損傷，甚至觸發中風和心髒病的發生。因此，不是每個病人在懷疑冠心病時都做冠脈造影。醫生會根據病人的具體情況，風險程度，權衡利弊，來決定和掌握冠脈造影的適應症。
那麽除了有創傷性的冠脈造影之外，我們還有哪些非創傷性的方法來診斷和檢測冠心病？
常用的非創傷性檢查包括冠狀動脈CT造影 (CCTA) 和負荷試驗（stress test），前者是對冠脈血管結構的解剖學檢查，後者是對心肌缺血的功能性檢查。
今天先來談談冠脈CT造影。
很多朋友有做過身體其他部位的CT檢查的經曆，冠脈CT造影和一般的CT檢查類似。患者平躺在CT檢查床上，造影劑從手臂靜脈注射，患者需要保持靜止並且按照指令屏住呼吸以避免圖像模糊，實際掃描時間隻需要5秒鍾，前後準備和完成整個過程在一小時左右。為了提供更清晰的圖像，患者往往會要求服用Beta阻滯劑來減緩心率。
冠脈CT造影簡單方便快捷，可以很好的得到冠狀動脈的3D解剖結構，它的敏感性和陰性預測值（NPV）很高，但是特異性和陽性預測準確性稍差，比如冠脈CT造影顯示血管有70%的狹窄，之後做創傷性冠脈造影的結果確認可能會是50%或者90%的狹窄。目前冠脈CT造影中引入CT血流儲備分數（CT-FFR）的計算，很好的把結構和功能綜合一起來評判血管狹窄程度，FFR正常值是1.0， 如果小於0.80， 說明血管有明顯狹窄可以導致心肌缺血。
在美國2021年的“胸痛診療指南”中，推薦使用冠脈CT造影檢查，特別是在年齡小於65歲，既往無冠心病的胸痛病人。
有朋友會擔心CT掃描的放射線劑量會不會危害人體健康？大家不必多慮，目前冠脈CT造影的放射線量在3- 5 mSv，這是個什麽概念呢？這個劑量相當於我們人體一年從自然界接受的放射量。而且隨著技術的發展，CT掃描使用的放射量在下降。
說了這麽的好處，當然冠脈CT造影也有它的局限性。冠脈鈣化程度，心律失常，肥胖和檢查時病人的抖動等等因素都會引起CT影像的不準確。特別是有嚴重冠脈鈣化，不能耐受減緩心率藥物如Beta阻滯劑，腎功能不良，還有對造影劑過敏，都不適合做冠脈CT造影檢查。
在美國，那些醫院可以做冠脈CT造影？
冠脈CT造影檢查在美國很普遍，一般在200床位以上的中型醫院都具備冠脈CT造影的能力。在2021年胸痛指南發布之後，冠脈CT照影使用越來越廣泛。以我所在醫療係統為例，2024年的冠脈CT照影病例比2023年增加了一倍。
在胸痛症狀發生時，特別是懷疑是否存在冠心病的時候，不妨和你的醫生談一下，做一個冠脈CT造影來看一下。
