微侃醫林 178：插尿管拔尿管

病人1：80 多歲大娘，沒有什麽疾病。身體健康，一天到晚在花園裏勞動。聖誕前夜，吃了什麽東西肚子脹。3天沒拉大便。到急診室。急診室查了一大堆。CT發現膽囊結石，但是沒有膽囊炎。膀胱有小便600 ml。病人不想住院，說她沒有什麽大問題。急診室打電話找外科醫生和泌尿科醫生。 外科醫生說：給她抗菌素Augmentin, 過幾天門診隨訪。泌尿科醫生說：給她插尿管，過一個星期隨訪。急診室醫生照章執行，然後讓病人出院。

群友1：為啥上抗菌素？

清醫：濫用。

過了兩三天，病人感到右上腹部有點脹, 又來到醫院。又作了一大堆檢查包括CT。 CT報告和上次一樣，膽囊結石。放射科醫生特別強調沒有膽囊炎。這次病人同意住院。收入院，入院診斷：

1. 膽囊結石

2. 敗血症

3. 尿瀦留

4. 急性腦病

第二天接手，感到病人兩次到急診室，到這次入院，整個過程很荒唐。

1 敗血症是感染加器官損害。CT報告清清楚楚，沒有膽囊炎。 病人也沒有其它感染跡象。沒有感染就沒有敗血症。沒有感染用抗菌素幹什麽？

2 一看病人膀胱就600 ml尿，就插尿管。還要插一兩個星期。女性病人，除非脊髓損傷，不可能尿瀦留。為什麽那天晚上有600 ml 尿？ 也許是因為便秘，不舒服。首先

弄清楚肚子脹的原因是什麽。如果是便秘，幫助排大便。同時鼓勵病人拉尿。

3 急性腦病。病人有一點頭痛頭暈，遠遠沒有達到腦病（Encephalopathy）的程度。

我認為這個病人沒有什麽問題。決定讓她住一天就出院。收病人的醫生沒有找外科泌尿科會診。我想正好，不然病人不知道有事沒事，被折騰多久。

當天下午，護士來短信，說病人血壓下降。我想，真有敗血症？ 但是病人沒有一點症狀。告訴護士輸液。 順口問了一句，是不是找了外科會診。

當天沒事。第三天早晨先查記錄。發現病人根本沒有輸液，昨天的所謂血壓下降，是虛驚一場。查房，走到病房，發現病人被手術去了。查了一下，是晚上值班醫生找的外科會診。大概我問了護士一句，護士見沒有外科醫生來，就問值班醫生。值班醫生一般是有求必應，於是找外科會診。外科醫生動作迅速，晚上找會診，早晨就把病人拖進了手術室。

膽囊結石不是手術指征。除非有膽囊炎，膽管結石膽管炎。這個病人，最多就是聖誕節吃了點油膩的食品，膽汁分泌排泄過多，膽囊有點脹而已。手術就手術吧,誰讓我順口問一句呢。

第四天沒事了，可以出院了。不過，病人出院前，我想把她的尿管拔掉。我告訴病人，我準備拔掉她的尿管，但是要肯定她能夠自己排尿後， 才讓她出院。病人很高興，說她帶著尿管，不好意思出門。管她的護士是個我信任的護士。 我告訴護士，這個任務最重要。

拔了尿管。3個小時後，護士來短信，說病人膀胱裏隻有100毫升尿。病人已經喝了1000 ml水。病人看來很著急，使勁喝水，想證明她有尿能排尿。我說，再等3個小時。又等了3個小時，病人拉了400 ml 尿。足夠了。我的目的不是看她膀胱裏尿多尿少。她肌酐正常，我不擔心她的腎髒排不出尿。我隻是要證實她的膀胱能排空尿。

這個大娘如果不來醫院，不會冤枉挨一刀。不會插一根尿管，帶上一個尿口袋幾天，門都不好意思出。怪她自己沒事找事，還是怪醫生沒事找事找錢？

病人 2：70 多歲大爺。過去史：高血壓、糖尿病、冠心病和骨關節炎。在家中摔倒，被救護車送到醫院。

這次該我收病人。病人摔倒，最需要問清楚的是為什麽摔倒。去收病人：看起來有氣無力，肥胖。BMI 大概40 左右。問他:

你是怎麽摔倒的？

回答說：早晨11點起來，到廚房用微波爐熱貓食。站了7-8分鍾。兩腿軟弱，支撐不起，倒在地上。在地板上兩個小時站不起來。最後終於爬到放手機的地方，打電話叫救護車。又打電話叫公寓的管理員來開門。救護人員來到，把他扶起來。他好像恢複了一點，可以自己走幾步。另外，兩天多軟弱無力，食欲很差。

是不是總是軟弱無力？

不是，隻是最近兩天的事。

最近一兩個星期還有什麽毛病？

5天前，不能拉尿6個小時。到急診室。急診室醫生插了一根尿管。讓他回家，告訴一兩個星期到泌尿科醫生那裏隨訪。

有沒有前列腺肥大？

沒有。

以前有沒有排尿困難？

沒有。插尿管前沒有尿急尿頻尿痛。插了尿管後，這些症狀都出來了。

病人沒有其它症狀。

查體：肥胖，虛弱。其它正常。 沒有骨頭關節疼痛壓痛，關節活動正常。

急診室已經作了一大堆檢查：CT、X光沒有骨折，沒有顱內出血，沒有血腫。化驗正常，除了尿常規陽性。

收他入院。入院診斷：

1: 摔倒。

為什麽摔倒？ 虛弱。 為什麽虛弱？食欲差。 為什麽食欲差？ 也許是尿路感染。

治療：物理治療。

2: 尿路感染。

插了尿管，沒法判斷他的症狀是尿管所致還是尿路感染所致。病人有兩三天食欲不振，虛弱，假設是尿路感染所致。治療就是抗菌素。

尿路感染的原因又是什麽？膀胱插管。

3: 5天前排尿困難？不是前列腺肥大，而是前列腺炎。如果是前列腺炎，抗菌素加尿路擴張藥Flomax 就可以緩解,或者消除排尿困難。

這個病人的治療重點是：用抗菌素和Flomax 控製前列腺炎，鬆弛前列腺和膀胱頸的平滑肌，讓病人容易排尿。然後拔出尿管，從而避免尿管帶來的一係列副作用：尿急尿頻尿痛，不舒服，不好意思出門,和還有尿路感染。拔管後病人如果不能拉尿，再插尿管。我認為成功的可能性很大。

我沒找泌尿科會診。

我給病人講： 我認為他的摔倒不是大問題，關鍵是幫助他恢複體力和精神。物理治療師會幫助他。我特別關心他的尿管。這是禍首。我要盡力讓他在住院期間，拔出尿管，確定他能夠自己排尿，才讓他出院。

說是這麽說，病人入院後，就不該我管。接手的醫生怎麽治療，我也管不了。過幾天查了一下。管病人的醫生，第二天就把尿管拔出,比我還生猛。病人排尿正常。第三天軟弱無力基本消失，恢複原狀，出院了。我很感激我這個同事。

這個病人，如果這次不拔尿管，到泌尿科醫生那裏隨訪。運氣好幾個星期拔管，運氣不好一年半載甚至終身插管。另外，還有反反複複的尿管感染，虛弱，摔倒，骨折……。所有這些，隻是因為醫生的懶惰，不替病人著想。

群友2：六個小時不排尿不算什麽事吧？為啥需要插尿管？無妄災。

清醫：6小時不排尿是大事。這個病人第一次來急診室，最好是收入院，解除了排尿困難再出院。急診室的習慣是插尿管，然後問泌尿科醫生。泌尿科不想到急診室看病人，習慣就是在電話上告訴保持尿管，一兩個星期後門診隨訪。完全不想麻煩, 如何避免不必要的尿管。