Thrombectomy for Stroke With Large Infarct on Noncontrast CT
The TESLA Randomized Clinical Trial
The Writing Committee for the TESLA Investigators; for the TESLA Investigators
JAMA. 2024;332(16):1355-1366. doi:10.1001/jama.2024.13933
這篇文章報告的研究是：大麵積缺血性中風，發生在24小時內。導管取栓是不是比傳統的保守療法優越。
看到這個標題，我就想，當然比傳統療法優越。缺血性中風，傳統療法就是阿司匹林，它仃和理療，另外治療本身的疾病，如糖尿病高血壓心衰等等。傳統療法不能使血栓栓塞溶解，不能恢複腦血流。能夠讓腦埂塞麵積不加大，就很不錯了。阿司匹林和它仃，隻是降低以後發生中風的機率，但是對中風/腦埂塞本身，沒有什麽作用。導管取栓，直接把血栓取出來，馬上就開通堵塞的腦動脈血流。治療缺血性中風立竿見影，當然效果好得多。
結果出乎我意料：導管取栓，不管是腦功能的改善，還是死亡率，和傳統保守療法都沒有差別。隻看數據，還比傳統療法差一點，不過統計沒有顯著性。導管取栓，是醫療技術一個奇跡般的發明。 雖然隨著現代科技的發展，導管取栓技術的發明是水到渠成。 導管取栓使得缺血性中風，肺動脈栓塞，肢體靜脈栓塞的治療，變得輕而易舉，真正有效。以前的治療，包括溶栓療法，都不能100%溶解血栓栓塞。但是導管取栓可以說是100%消除栓塞。
但是為什麽這麽好的技術對上麵的缺血性中風沒有效？血栓栓塞都取出來了，堵塞完全消除，怎麽沒有效？
治療缺血性中風，有溶栓療法，和現在的取栓療法。兩個療法都有時間窗口。注射溶栓劑的時間窗口是4.5小時。中風發作超過4.5個小時，就不能用溶栓劑。導管取栓，窗口是6-24小時，超過24小時就不能用。
為什麽有時間窗口？ 溶栓窗口的臨床試驗發現，超過了時間，這些治療和對照就沒有差別。取栓窗口的多個臨床發現，在6-24小時的窗口內，取栓有效。6小時以內，24小時以後有沒有效？沒有找到這方麵的臨床試驗。
從生理病理角度說：為什麽超過時間窗口，就沒有效？腦細胞很脆弱，缺氧10鍾左右就會死亡，無法恢複。心跳驟停超過10分鍾，病人就會腦死亡。即使救活也是植物人。這可能是溶栓劑，導管取栓，超過時間窗口，就無效的原因。但是為什麽溶栓劑的窗口是4.5小時，取栓的窗口是24小時，而不是10分鍾? 我想大概是腦血管血栓栓塞，並沒有完全堵塞腦血管。另外，其它血管還可以提供側枝循環。一邊堵塞了，另一半還可以反流。雖然不能完全滿足堵塞區域腦細胞的代謝需要，至少能讓腦細胞半死不活掙紮一段時間。而心跳驟停，大腦血液供應完全中斷。但是為什麽溶栓劑的窗口是4.5個小時，導管取栓的窗口是24個小時？可能是溶栓劑要慢慢溶解，先溶解血凝塊上遊，再向下遊延伸，需要更多的時間開通血流，不像取栓一步到位。
再來看這篇文章。參加臨床試驗的病人是大麵積腦埂塞，發生在24小時內。非強化CT(不用造影劑）發現了腦埂塞。急性缺血性中風，CT的敏感性12小時內是32%，48小時後是85%。缺血性中風最初不能被CT發現，是因為中風引起的病理變化，還沒有強到被CT 發現的程度。診斷中風，如果病人有中風症狀體征，首先作非強化CT。目的不是看有沒有缺血性中風，而是看有沒有腦出血。排除了腦出血，可以再作強化CT，CT腦血管頸部血管造影，發現堵塞的血管。然後決定是溶栓劑還是導管取栓，如果還在時間窗口內。
上麵試驗的病人，雖然中風發生在24小時內，但是CT已經發現異常。也許是中風導致的病理變化已經很嚴重，以至到可以被CT發現。 太嚴重就是再開通血流也不能恢複，因此取栓無效。這隻是我的分析。同一期JAMA， 還有一篇編者按文章，分析為什麽取栓對上述病人群無效。文章說：取栓後血流恢複，可以造成損害。以前冠脈造影，有探討d再循環損害的文章，現在好像不怎麽提。腦細胞更脆弱，再循環損害的可能性就更大，更嚴重。主要的損害是腦出血。大麵積腦埂塞，即使沒有恢複血流，腦出血的可能性也增加。因為壞死的腦組織，留下一個空腔，容易出血。現在用了溶栓劑後，24小時，要作一個CT，確保沒有腦出血，才上阿司匹林。
再侃一篇小文章。
Plant and Animal Fat Intake and Overall and Cardiovascular Disease Mortality
Bin Zhao, PhD1,6,7; Lu Gan, MSc1,6,7; Barry I. Graubard, PhD2; et alSatu Männistö, PhD3; Fang Fang, PhD4; Stephanie J. Weinstein, PhD2; Linda M. Liao, PhD2; Rashmi Sinha, PhD2; Xiang Chen, MD, PhD5,7,8,9; Demetrius Albanes, MD2; Jiaqi Huang, PhD1,6,7
JAMA Intern Med. 2024;184(10):1234-1245. doi:10.1001/jamainternmed.2024.3799
這篇文章的作者，不少是中國老鄉。文章研究植物油，動物油，對心血管疾病死亡率的影響。
我曾經寫過一個關於飽和脂肪酸的文章。幾十年來飽和脂肪酸有害的根深蒂固的觀念，來自一個哈佛教授1967年發表在新英格蘭醫學雜誌的文章。他發表這兩篇文章，收了糖工業界$6500 (相當於今天的 $48?900 )。2017年，柳葉刀發表了一篇文章，證明飽和脂肪酸無害。
那麽這篇文章/研究的結果又怎麽樣？
Hazard ratios and 95% CIs for overall mortality were calculated by comparing the highest vs the lowest quintile of intake of plant fat and animal fat。左邊是植物脂肪酸。吃植物脂肪酸最高25%人群，不管年齡性別有病沒病，是不是煙酒兩開，胖子瘦子，死亡率都低於最低25%人群。平均低10% 左右。
右邊是動物脂肪酸（飽和脂肪酸），最高組與最低組比較，各個人群，死亡率平均增加15%左右。照這個研究結果，飽和脂肪酸還是有害。
飽和脂肪酸有害還是無害，都有臨床研究證據支持。JAMA 這篇文章調查了407，?531人，跟蹤了24年。柳葉刀為飽和脂肪酸翻案的文章，調查了135，?335 人，平均每個人跟蹤7.4年。你信哪一個？各取所需，Cherry picking，看著辦吧。
