什麽是房顫?顧名思義,就是心房顫抖。心房本來一直收縮舒張,房顫就失去了這個功能。
![房顫1](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992136204412.jpg)
![房顫2](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992137482714.jpg)
看心電圖,房顫看不到心房的P 波,隻有一條顫抖的線,
看心電圖診斷房顫,房顫波自然可以確定診斷。 但更重要的,是心電圖的節律。叫不規則地不規則(irregularly irregular)。有些心電圖不規則,如早搏,二聯律三聯律,雖然不規則,但這種不規則有規律可循。而房顫的不規律完全沒有規律。
群友 1:抱歉打斷一下你的課。能否給個標準無比正常的心電圖?謝謝!
![房顫3](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992139530144.jpg)
房顫根據持續性長短,可以分為:
1 陣發性,短暫發作,然後恢複竇性節率。
2 持續性(Persistent), 持續7天以內。
3 長持續性,超過12個月
4 永久性:
這些分類沒有什麽臨床意義。不管什麽類,治療都一樣。
房顫的病理機製是什麽?正常心髒電傳導,竇房結發出一個電脈衝,從竇房結傳到整個心房,引起心房收縮。同時經過房室結,希氏束,普氏纖維,傳到心室,引起心室收縮。房顫是心房內多個起搏點, 往往位於肺靜脈連接左心房的地方。這些起搏點發出多個電脈衝,沒有規則,互相抵消。整個心房,被這些弱小而且短暫的電波刺激來刺激去,無法統一行動收縮,成了亂顫。還有一種情況是心房內形成幾個電流環路,電流來回流動。結果也是一樣,心房無法收縮舒張,隻是亂顫。
![房顫4](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992140622229.jpg)
房顫可以說是老年病,或者說年齡是最大的危險因素。85以上的男性, >10% 發生房顫。而55歲以下,不到0.5%。自然還有其它危險因素。可以說所有心血管疾病都是危險因素。高血壓,冠心病,瓣膜病,心室心房肥厚……。此外,肺髒疾病,睡眠呼吸暫停,甲亢,肥胖。不管什麽危險因素,就心房而言,是心房擴大,心房壁炎症,白血病浸潤,細胞死亡,纖維化。
房顫有什麽危害?
1 引起中風。正常心房收縮舒張,血液從靜脈流進心房,從心房流入心室。房顫,心房隻是顫抖,部分血流在心房內或者流動緩慢,或者流動不平穩,因此可能形成血凝塊。這些血凝塊就留在心房,也不是大問題。但是可能流出心房,心室,流進腦袋,堵塞一個動脈,就造成中風
2 心跳突然過快過慢,導致血壓下降,病人暈厥。
3 頻繁發作的心動過速,導致病人心悸,眩暈,呼吸困難。
4 長期心動過速,超過130次/分鍾,心髒過度勞累,最後發展成心衰。
治療說起來簡單。 1 控製心率(rate control)。 2 控製節律(rhythm control)。3 抗凝。
房顫的治療,往往要決定是控製心率還是控製節律。實際上,房顫總是要控製心率,不能讓心率太快。在控製心率的基礎上,決定是不是還要控製節律。為什麽要控製心率?道理很簡單,心率太快(常見)太慢都引起症狀,降低血壓。為什麽要控製節律?房顫,心房失去了收縮舒張功能,因此失去了推動血液流動的功能。一種看法是:這沒什麽關係。血液流動的能量主要來自心室的收縮和舒張。心室舒張,把血液從心房吸入心室。心室收縮,把血液從心室射出心髒。沒有心房,血液照樣流動。但是也可以爭辯。 心房收縮舒張提供的血流動力雖然低於心室,仍然不可缺少。心輸出量,心室的貢獻是70-80%,心房的貢獻是20-30%。如果心室功能正常,失去20-30%的動力,也許可以保持足夠的血液循環。但是心衰病人,失去這20-30%,就是大問題。控製節律,從理論上說,是必要的,至少對心衰而言。
循證醫學,證據說話。理論是指導性的,理論是不可少的,但理論不少時候是蒼白的。控製心率,控製節律,哪一個更好,有5個經典的臨床試驗。
1 AFFIRM trial(The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management )
2 RACE trial (Rate control versus electrical cardioversion for atrial fibrillation)
3 AF-CHF trial (Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure)
4 CASTLE-AF study(Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure )
5 EAST-AFNET (Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation)
前3個比較老,後兩個比較新。很多臨床研究,研究人員花了點功夫取名,既反應試驗內容,又讓縮寫容易記住。
1 AFFIRM trial(The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management )。文章2002年發表。
![房顫5](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992141417430.jpg)
![房顫6](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992142545156.jpg)
結論:用心律控製不比用心率控製提供生存優勢,但心率控製策略有潛在優勢,例如藥物不良反應風險較低。作者更傾向心率控製。
2 RACE trial (Rate control versus electrical cardioversion for atrial fibrillation)
研究結果2002 年發表。總共隻有261個病人,這些病人有心衰,2 到3級。觀察指標:心血管疾病死亡率,心衰住院、血栓栓塞和安起搏器發生率。
2.3 +/- 0.6年後,心率控製組,上述異常發生率22.3%;節律控製組 24.4%。
亞組分析:心血管疾病死亡率,心衰住院率,出血,心率控製組更多。血栓栓塞,藥物不良反應,安起搏器,節律控製組更多。
作者的結論是:對於輕度至中度 CHF 患者,心率控製並不遜於心律控製。但是,如果能夠維持竇性心律,則結果可能會改善。需要進行前瞻性隨機試驗來證實這些結果。我認為這個結果,節律控製也許好一點,但是被不良反應抵消了很多。綜合比較,兩者不相上下。
3 AF-CHF trial。臨床試驗的名稱很清楚,研究心衰加房顫的病人,控製心律還是控製節律好。實際上Race 的研究也一樣。研究結果發表於2008年。
![房顫7](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992143773739.jpg)
![房顫8](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992144311597.jpg)
上麵三個隨機臨床試驗,是房顫的經典試驗。因為這三個試驗結果。今天的標準治療就是心率控製。三個試驗相對較老。有人爭辯說,這些臨床研究節律控製療效不優於心率控製,是因為節律控製都是用藥物。藥物控製節律效果並不好,但是不能因此說,節律控製本身就不優於心率控製。y
4 2018年來了一個CASTLE-AF study(Catheter Ablation for Atrial Fibrillation With Heart Failure) ,比較射頻消融和藥物治療房顫加心衰的優劣。
![房顫9](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992145694733.jpg)
![房顫10](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992145265209.jpg)
這個臨床研究比較射頻消融與藥物控製節律的優劣,並沒有比較心率控製和節律控製。可以推理說:因為射頻消融節律控製優於藥物節律控製,而藥物節能控製與心率控製不相上下,所以射頻消融節律控製優於心率控製。但是推理不能作為臨床證據。要證明射頻消融節律控製優於心率控製,就得來一個臨床試驗比較射頻消融節律控製與心率控製。
5 2020年NEJM發表了最新的研究結果,EAST-AFNET
N Engl J Med 2020;383:1305-1316
![房顫11](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992146946537.jpg)
![房顫12](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992148195562.jpg)
綜合上麵5個臨床研究結果,除了EAST-AFNET研究的人群外(≥60歲,1年內新診斷出房顫,伴有一個或多個慢性疾病),沒有證據證明節律控製優於心率控製。射頻消融節律控製也許優於心理控製,但是缺乏臨床研究證據。
現在的推薦,和以前差別不大。大部分病人,隻需要心率控製。少數病人需要節律控製,指征是:
1 症狀嚴重,發作頻繁,影響生活工作,特別是相對年輕的人。
2 EAST-AFNET 的病人群體: 70歲或更老的病人,房顫發作一年之內,除了房顫,還有高血壓,心衰,慢性腎功不全,糖尿病的病人。
節律控製的方法之一是藥物控製。藥物很多,amiodarone, dronedarone, propafenone, flecainide, sotalol, disopyramide, and dofetilide。效果最好的是胺碘酮(Amiodarone)。不過,我碰上的用胺碘酮的房顫病人,幾乎沒有一個恢複了竇性心律。或者說我遇到的這類病人,胺碘酮對節律控製無效,對控製心率效果不錯。
另外就是射頻消融。
![房顫13](https://blog.creaders.net/upfile/image/20240818/1723992148623614.jpg)
消融術就是在肺靜脈周圍燒一圈,使肺靜脈內和周圍的電流不能傳到心房。除了射頻消融,還可以采用冷凍,激光或者微秒高壓電脈衝來消融。
消融術療效如何?一年之內,70-80% 保持竇性節律,以後越來越多的病人返回房顫。比藥物效果好得多。
除了控製心率,控製節律。房顫另一個治療就是抗凝。
以前侃過,房顫容易引起中風,因為房顫容易引起血液凝固,形成小的血凝塊。這些血凝塊流出心髒,留到腦袋,就引起中風。治療,或者預防中風的措施,就是抗凝。老百姓把抗凝藥叫Blood thinner。不是所有的房顫病人都需要抗凝。是不是需要抗凝,取決於中風危險大小。計算風險的公式叫CHADS2VASC 分數。
CHADS2VASC Score
危險因素 分數
Congestive heart failure 1
Hypertension 1
Age >75 2
Diabetes 1
Stroke/TIA/Systemic embolism 2
Vascular disease 1
Age 65-74 1
Sex (female) 1
CHADS2VASC 分數 1年中風發生率%
0 0.2
1 0.6
2 2.2
3 3.2
4 4.8
5 7.2
6 9.7
7 11.2
8 10.8
分數0,不需要抗凝。分數2和2以上,需要抗凝。分數1不好說。推薦是和病人討論是否抗凝。我認為不需要抗凝。
最後把房顫治療總結一下。房顫的治療包括 1 心率控製, 2 或者節律控製。 3 抗凝。心率控製是主流。節律控製的指征是發作頻繁,症狀嚴重,影響生活工作的病人。是否抗凝,取決於中風危險性大小。危險性大小根據CHADS2VASC 分數決定。
PS: 最近才發現有悄悄話。感謝網友們的信任。不過我不看門診。因為各種原因,也不作私下谘詢,自然有例外。網友們有什麽醫學問題,可以在我的博客詢問,我盡量回答。 再次感謝。