超過男性！為什麽越來越多不抽煙的女性得肺癌

提起肺癌，吸煙很可能是第一個聯想詞。然而，這樣的刻板印象正被打破。

今年9月，國際腫瘤學期刊《肺癌》刊發了一項基於複旦大學附屬腫瘤醫院肺癌患者16年臨床數據的研究。該研究通過隨訪、病曆數據，揭示了中國肺癌流行病學特征的變化。越來越多的非吸煙者和年輕女性正成為肺癌的主要受害者。依據該研究，女性肺癌患者的占比從2006年的29.9％持續升至2021年的59.5％，超越男性。

複旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任、複旦大學胸部腫瘤研究所所長陳海泉是該研究通訊作者之一。他向《中國新聞周刊》表示，該研究代表了國內乃至國際肺癌流行病學認知的重大改變，為肺癌的早期篩查與診治指明了新方向。

與此同時，陳海泉強調，吸煙導致的肺癌作為一種肺癌亞型，是快速致命的。 “呼籲禁煙仍然非常重要，因為戒煙可以有效預防這種快速致命的肺癌。但‘不吸煙的肺癌’檢出率已遠超過了‘吸煙的肺癌’，而當前國內肺癌篩查策略偏重於後者，需要更新。”



將“亞臨床患者”較早篩出來“年輕女性和非吸煙者，已成為磨玻璃結節型肺癌的高檢出率人群。”談起這項研究的最重要結論，陳海泉如是說。

肺癌目前仍是國內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，有多種不同的病理類型。複旦大學附屬中山醫院胸外科主任醫師王群向《中國新聞周刊》介紹，肺癌大體分為非小細胞癌和小細胞癌，前者最為多見，主要包含肺腺癌、肺鱗癌。磨玻璃結節型肺癌就是肺腺癌的一種。相比實性結節，在胸部CT等影像學手段下，磨玻璃結節看上去像玻璃一樣透明。

蘇北人民醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師徐興祥發現，許多早期肺癌患者最先檢測出的都是肺部結節。90％—95％的結節都是良性的，惡性結節有明顯的臨床特征，例如結節大小在8毫米以上，周圍血管向病灶聚集等。磨玻璃結節型肺癌一般情況下發展很緩慢，手術窗口期較長，治愈率高。

相比快速致命的肺癌，磨玻璃結節型肺癌占據肺癌“新C位”並非突然。從臨床診斷來看，肺癌類型分布已發生了變化。“過去教科書上寫，肺鱗癌占50％，肺腺癌占20％—30％。現在疾病譜變了，國內主導的病理類型是肺腺癌。具體比例不恒定，有醫療中心報道70％以上，總體上肯定超過了50％。”王群指出，2010年後，尤其疫情後胸部CT廣泛使用，肺腺癌的檢出率大幅升高。

陳海泉團隊早在2011年就關注到了這一變化趨勢。當年，美國國家癌症研究所開展的肺癌篩查試驗首次證實，低劑量螺旋CT（LDCT）篩查能發現更多早期肺癌，並顯著降低肺癌死亡率。此後，全球範圍內，基於LDCT的早期肺癌篩查工作開始不斷推進。2018年，《中國肺癌雜誌》刊發了《中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南》 （以下簡稱《篩查指南》），最新修訂於2023年。

LDCT開始普及後，陳海泉團隊於2013—2014年在上海市閔行區社區啟動了一項肺癌篩查工作，拿到了11000多位肺癌患者的數據。“當時國際主流流行病學結論是，肺癌患者中80％以上是吸煙者，超過60％是男性。而我們的篩查結果是女性多、不吸煙者多，這挑戰了西方學界的傳統認知，因此論文一度非常難發表。”陳海泉回憶。

另一個重要的錯位是，歐美國家篩查的是重度吸煙者和55歲以上人群，篩查出的肺癌類型主要是實性結節肺癌，早期肺癌比例約60％。而陳海泉發現，上述閔行區篩查中早期肺癌的比例為80％，其中70％都是磨玻璃結節型肺癌。

“上海多家醫院的40歲以上員工都參與了篩查，我們發現了一個非常奇怪的現象：平時身體正常的同事都查出肺癌來了。當時，複旦大學附屬腫瘤醫院有2000多人參與，查出18例肺癌，除了一例經典的實性結節肺癌，來源於一位吸煙男性，其餘都是女性不吸煙者的磨玻璃結節型肺癌。”陳海泉說。

此後數年，陳海泉團隊陸續搜集了上海、山東、江蘇、廣東等多地共 6家醫院的患者數據，得出了相似的結論。2020年，這一研究結果發表於美國胸外科協會旗下的《胸心血管外科雜誌》，標誌著國際學界開始正視東亞人群肺癌流行病學特征的改變。王群也提到，他所在醫院近年的肺癌手術患者中，女性明顯多於男性，磨玻璃結節型肺癌患者中女性占比超過80％。

這一現象背後的原因卻很複雜。在徐興祥看來，以往認為吸煙與肺癌的強關聯，主要針對的是非小細胞癌中的肺鱗癌和小細胞癌。肺腺癌患者中很大部分一直都是不吸煙的女性，可能跟二手煙、廚房油煙等煙霧環境有關。但多位受訪者表示，這類肺癌的成因還有待更深入研究。

“總體來說，肺癌是內外因相互作用的結果。內因包括遺傳因素，例如個體直係親屬中有肺癌患者的，那麽該個體就一定程度上易感。我接診過一個患者，4代人當中有6個患有肺癌。”徐興祥說，更重要的內因是免疫功能，若近期生活壓力很大，免疫功能下降，或本身患有免疫係統疾病，那麽身體對腫瘤的監控和清除能力就會下降。而外因就是吸煙、接觸射線等誘發肺癌的行為。

王群則認為，胸部CT技術的精進與普及，將原來的“亞臨床患者”較早篩出來了。原本這些患者沒有症狀，病灶進展緩慢且伴隨終身。“在偏遠農村進行篩查，男性肺癌患者就會比女性多，經濟條件越好的地方CT做得越多，女性患者就顯現出來了。而且隨著控煙工作推進，男性作為主要煙民群體，戒煙人數更多，一定程度上降低了肺癌檢出率。”

過度與不足

接受采訪時，陳海泉剛在美國波士頓舉行的國際胸部腫瘤外科大會上做過匯報。該大會由美國胸外科協會主辦，是胸部腫瘤的國際盛會。紐約紀念斯隆-凱特琳癌症中心胸外科主任大衛·瓊斯是大會主席，他在給《中國新聞周刊》的回複中表示，陳海泉團隊的數據非常難得，他相信中國的研究結論在國際上也同樣適用，目前日本、韓國等國家的研究已支持這一觀點。

“全球都在期待更多大規模臨床試驗數據，來證明篩查非傳統高危人群與不篩查相比，可以進一步降低肺癌死亡率。”瓊斯稱。

目前，全球肺癌篩查策略近乎統一。美國癌症協會2023年最新修訂的篩查指南劃定了高風險人群：年齡50—80歲，吸煙史超過20包年（每天吸煙包數×吸煙年數）的吸煙者，以及戒煙不足15年者。國內《篩查指南》長期借鑒這一標準。

瓊斯指出，近年來學術界越來越認識到，肺癌篩查應擴展到吸煙史和高齡等傳統標準之外。部分臨床試驗表明，家族史、種族和性別可能是肺癌篩查工作中需要考慮的重要因素。2024年，國家衛生健康委印發《肺癌篩查與早診早治方案》，進一步明確了患有慢性阻塞性肺疾病、有職業暴露史、有一級親屬確診肺癌三類高風險人群。

但繼續擴展篩查範圍則遇到了阻礙。多位受訪者指出，歐美國家多年來一直難以擴展篩查範圍，主要受保險製度製約。而在中國，陳海泉則認為篩查過度與不足並存。“目前的篩查水平已能篩出大量早期肺癌患者，但醫院裏中晚期肺癌患者仍很常見。我問這些患者之前是否做過篩查，基本表示沒做。因此很多地方是有篩查條件，但篩查意識不足。”此外，陳海泉指出，在西部醫療欠發達地區，肺癌檢出率低，一個重要原因是醫療水平沒跟上，醫生不認識早期肺癌。

過度篩查的現象也很常見。據陳海泉了解，部分患者手術之前平均做過3次以上的CT檢查。“有些工作單位效益好，讓員工每年無差別做CT，當成是福利。這完全是適得其反。”

在王群看來，國內《篩查指南》涵蓋了高風險人群，這一標準根據全球長周期肺癌人群統計分析得出，是經得起檢驗的。但不能說它覆蓋了所有應篩人群。理論上，肺癌篩查當然越早做越好，但篩查的部分支出由國家醫療承擔，所以存在經濟性考量。有研究表明，非高危人群做肺癌篩查，並不能顯著減少肺癌死亡率。當下，大部分臨床研究都支持50歲或40歲以上群體做篩查，未來也許可以向40歲方向擴展。但放鬆哪怕一歲，篩查人群都將大幅擴大，目前醫療資源還難以負擔。

多位受訪者表示，過早、非選擇性的篩查存在過度篩查的風險，繼而會引發過度診斷和治療，各種手術風險也隨之上升。因此，擴大篩查群體的必要性尚有爭議。

目前，肺癌篩查的最優手段仍是LDCT。陳海泉表示，對於實性結節肺癌，CT篩查總體準確率為70％—80％，而磨玻璃結節型肺癌的檢測準確率可達95％以上。他建議傳統高危人群按照《篩查指南》要求，一年一次或兩年一次進行篩查。

但CT檢查仍有局限性。徐興祥指出，LDCT分辨率有限，很難發現已形成的小腫瘤和結節。就算是高分辨能力的CT（如PET-CT），小結節也不容易發現。而且CT本身是形態學檢查，無法獲得結節目前的代謝狀況、癌變傾向等。因此CT隻是初篩。

與其他非病理學檢測一樣，CT檢測也會存在假陰性、假陽性的情況。徐興祥接診過一些患者，其病灶長得很像癌症病灶，代謝也很高，但是開胸手術後發現不是腫瘤，而是良性的肉芽腫。不過，這種情況在大型專科醫院出現不多。陳海泉指出，國際肺癌研究學會設定的良性率上限是15％，而他的團隊經過多年臨床實踐，上限可控製在8％左右。據陳海泉觀察，持續存在、緩慢進展的磨玻璃結節的良性率不到5％。

“‘結節焦慮’很普遍”

多位受訪者都接診過主動想要手術的結節患者。他們的病灶可能進展很慢，即使一兩年後來複查也不會有什麽變化，但一旦知道自己有結節，就會陷入健康焦慮。

早期結節性質的臨床診斷十分重要。徐興祥建議，高風險或已出現劇烈咳嗽、痰血等顯著症狀的人，應盡快前往胸外科專科醫院，由會診團隊綜合判斷結節的危險性。在確認高危結節、病灶代謝程度高、惡性可能性大的情況下，才有立即手術的必要。而《篩查指南》對大部分結節患者的建議都是隨訪治療。

“查出肺結節的患者通常都有手術的訴求，目前國內的‘結節焦慮’很普遍。”王群說。據他了解，在日本，針對1厘米以下的純磨玻璃結節，大醫院已主張隨訪為主。但還是有不少日本外科醫生仍然在為這些患者做手術，“大醫院不做小醫院做”。

王群現在仍能遇到一些4毫米以下結節的患者要求手術。這類結節稱為微小結節，臨床上不建議做鑒別診斷。《篩查指南》隻提出5—6毫米以上結節考慮隨訪。“現在不論普通CT、PET-CT還是穿刺檢查，對4毫米以下結節都沒有鑒別能力。當下共識是，醫生不能‘去幼兒園裏抓壞人’。”王群強調，這是防止過度治療和醫療資源浪費的重要手段。

但目前在AI技術加持下，CT篩查能力快速提升，2—3毫米的結節也能篩查出來。王群說，想象一位中年女性，上有老下有小，一查出有結節，肯定“嚇得要死”。即使看上去像良性，但患者稱“不開刀睡不著覺”，這種情況下，醫生隻能選擇手術。

磨玻璃結節型肺癌患者尤其容易選擇草率手術。陳海泉指出，這種肺癌被視作肺癌自然病程中的一個階段。過去的認知是，肺癌一旦發現，75％都是晚期，5年生存率不超過15％。但磨玻璃結節型肺癌即使不處理，5年內進展通常都很慢，很可能5—15年後才會進展為致命性疾病。

因此，對於這類患者，陳海泉團隊提出“治愈窗口期”理念。此類患者經過局部切除，在不清掃淋巴結的情況下，5—10年內不複發的比例是100％，也就是能做到完全治愈。“在窗口期，隻要做手術就都能夠治愈，有些病人可能8—10年都在窗口期裏。雖然醫生沒辦法在當下去預測病人3—5年內的疾病進展，但是今年在治愈窗口期、明年就進展為致命性肺癌的案例還沒出現過。”陳海泉說。

他建議，首先，窗口期患者如果近期生活中有更重要的事情，比如職業生涯變遷等，完全可以將手術的優先級放低一點，第二年再來複查。

其次，為避免過度診斷，醫生需評估患者病程長度和預期壽命的關係。如果預期壽命很長，但疾病短期內會進展到致命的程度，則建議手術。過去，肺癌手術一般要做肺葉切除和淋巴結清掃，如今陳海泉發現，磨玻璃結節型肺癌隻需做局部切除或者肺段切除，不需要清掃淋巴結。“手術不要往大了開。”

不過，肺癌年輕化的趨勢仍不可忽視。徐興祥接診過19歲的男性病例，陳海泉在研究中也發現過9歲的肺癌患者。青少年磨玻璃結節型肺癌的檢出率正在上升。因此，在《篩查指南》規定的篩查人群之外，陳海泉建議實施“低齡、低頻”篩查策略，也就是建議非高危人群在30歲前執行一次基線篩查，如果沒有需要特殊注意的病灶，複查時間可以是5—10年，從而將身體損害和醫療資源浪費控製在最低限度。

多位受訪者指出，肺癌篩查策略的更新是一個長期過程。王群舉例稱，2021年，世界衛生組織把“肺原位癌”改稱為“肺腺體前驅病變”，也就是說，肺原位癌在國際上已被“廢除癌籍”，也被清出了醫保行列。但在中國，國家衛生健康委統計數據仍將肺原位癌納入惡性腫瘤範疇。在王群看來，原位癌不擴散不轉移，手術治愈率100％。不複發又不轉移的癌確實沒必要再稱為癌。“我們需要做更多臨床研究，來推動更符合國情的指南和規範。”