當救護車開不出衛生院，一群特殊醫生的困局

入職三年以來，醫生趙春時常感受到渺小與無力。最讓他耿耿於懷的，是沒能救回那個心髒驟停的老人。

2014年，來自黑龍江某農村地區的趙春報考了牡丹江醫學院（現牡丹江醫科大學），成為了一名農村訂單定向醫學生。大學畢業後，經曆了3年住院醫師規範化培訓（簡稱“規培”），他入職了黑龍江省某鄉鎮衛生院，正式成為了一名“大學生村醫”。

去年夏天，在距離衛生院不遠處的銀行附近，一名有冠心病史的老人突發急性心梗，導致心髒驟停。圍觀的群眾打電話向趙春求救，但作為當天唯一一名值班醫生，趙春無法離開崗位。盡管衛生院有一輛捐贈的救護車，但因為沒有司機和急救人員，這輛救護車從來沒出過院門。因此，趙春隻能遠程提供一些急救指導。

圖源：視覺中國 圖文無關

“如果我拿著急救箱開車過去，五至十分鍾就能趕到，或許還有微小的救治希望；但等家屬把病人送到醫院，距離病發已經過去了半小時，病人瞳孔已經渙散、頸動脈也消失了。”不過，出於職業道德和人文關懷，趙春還是給病人做了30分鍾的心肺複蘇。

而在搶救過程中，趙春發現衛生院的除顫儀連不上電，基本的急救藥品也沒有，甚至急診室的大門也上了鎖，一時打不開。他能做的處置，隻有人工按壓。

趙春的無奈折射出了當下大多數鄉鎮衛生院的困境：人手不夠、設備缺乏、藥品不足、醫生職業發展空間有限……“每個醫學生畢業時都懷著一顆治病救人、施展所學的心，但入職後理想和現實的落差，很是消磨醫生的心氣。”趙春說道。

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“別來”“快跑”

上海交通大學公共衛生學院講師張明吉，長期從事基層醫療衛生政策研究。據他介紹，遲至本世紀初，中國農村基本醫療服務的主力軍仍是“老赤腳醫生”，且大量醫生出走，醫療人才嚴重匱乏。

為了解決這一問題，2010年6月，國家發展改革委等多部門聯合下發 《關於開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，農村訂單定向醫學生（以下簡稱“定向醫學生”）免費培養項目正式實施，主要麵向農村戶籍學生，發展方向為全科醫生。

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按照規定，被錄取的定向醫學生入學前需與培養高校、生源地衛生行政部門簽訂三方培養協議，要求其大學畢業後到指定（一般為生源地）的鄉鎮衛生院或村衛生室服務6年（包含3年規培）。

在不少學生和家長看來，定向醫學生是個穩妥而務實的選擇：大學期間免學費、住宿費；每月數百元的生活補貼；一畢業就有“鐵飯碗”，不愁找不到工作。因此，報考這一項目的人並不少。

據國家衛生健康委統計，截至2023年年底，共免費培養的定向醫學生8萬多人，在一定程度上填補了農村醫療人員的缺口。《中國衛生健康統計年鑒》顯示，全國每萬人口全科醫生數由2012年的0.8人提高至2023年的3.99人。

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不過，當這些定向醫學生進入工作崗位後，“用不上、留不住”的問題依然突出。

自2015年起，北京大學公共衛生學院劉曉雲、湯皓晴等學者對我國中西部地區2041名定向醫學生進行了七年的跟蹤分析，結果顯示，在已經按照合同完成6年服務期的493名定向醫學生中，僅有38.5%的人願意繼續留在基層。

“定向醫學生的6年服務期中，有3年是全科住院規培，事實上真正在農村工作的時間隻有3年。如果大部分醫生工作3年就走，政策效果其實是大打折扣的。”張明吉評價道。

去年7月，來自陝西的夏雨報考了當地的定向醫學生項目。但是，就在填報誌願10多天後，當父親帶著她提前參觀了未來要入職的鄉鎮衛生院，她心裏打起了退堂鼓：“鎮上很荒涼，一路上都沒看到什麽人。衛生院的門口大開著，裏麵隻有一個醫生坐診，也沒看到患者，地上有很多掉落的鐵鏽渣和雜草。”

回家後，夏雨在社交平台上發布了一篇帖文，希望已經工作的定向醫學生能給她一些建議，結果收到的絕大部分留言都是“別來”“快跑”。

“政府違約”

其中被提及頻次最高的，是薪酬待遇問題。

按照《關於做好農村訂單定向免費培養醫學生就業安置和履約管理工作的通知》《關於實施大學生鄉村醫生專項計劃的通知》等文件規定，各地應妥善解決定向醫學生的編製問題，並落實有關工資福利和社會保障待遇，在單位內部分配中對大學生鄉村醫生予以傾斜，提高其崗位吸引力。

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然而，在執行層麵上，據張明吉介紹，部分地區因財政壓力，加上機構編製委員會、財政部門等不夠重視、配合不足，而衛生部門難以協調其他部門，存在不少補助拖延發放、未按協議落實編製甚至將定向生“借調”至上級醫院等“政府違約”情況。

來自河北的定向醫學生李亞，去年畢業於河北醫科大學，現就職於石家莊某鄉鎮衛生院，規培於石家莊某三甲醫院。按照國家規定，定向醫學生規培期間，作為委派單位，鄉鎮衛生院應保障其工資待遇，包括崗位工資、薪級工資、國家規定的津貼補貼及相關社會保障等。

但據李亞介紹，自她去年6月到單位報到以來，至今沒有收到任何工資、補貼，甚至沒有“五險一金”。“當地鄉鎮衛生院不認可編製工資，稱沒有基本工資，沒有國家任何補貼，僅有績效，且規培期間不發放。”

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同樣工作不到一年的江蘇定向醫學生張山也遇到了類似的問題。去年入職後，他被告知編製名額有限，需要參加“10進5”考試。沒有考上編製的他感受到了區別對待，“有編製的醫生每月工資4000多元，沒有編製的工資才2000多元/月，還常常被拖欠。”張山說，截至3月20日，還沒收到2月的工資，更談不上財政補助。

顧慮到十幾萬元的違約金和被記入個人誠信檔案的風險，張山想走卻不敢走；而定向醫學生姚佳卻選擇了違約離職。2019年，在北醫三院規培結束的她入職了北京平穀區某醫院。當年，同專業70多人中，她是少數幾個沒有得到編製的人之一，拿著每個月2000多元的工資且漲薪無望、“養活自己都困難”的她，選擇了賠償13萬元後離職，去了一家市區的三甲醫院。

“閑雜醫生”

對於這些大學生村醫來說，除了薪資待遇問題，最消磨人的是鄉村衛生工作中的“無力感”和“空虛感”。

“在我想象中，農村醫院人手不夠，想必醫生會特別忙；但我入職後才發現，每天根本沒幾個人來看病。”據趙春介紹，他所在的鄉鎮衛生院在當地算是規模較大的，服務人口覆蓋3萬餘人，設有骨科、全科、中醫科三個科室，共8名醫生，而日均診療量卻隻在10人左右。

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“現在交通比較便利，大家有什麽病基本都去縣裏或者更高級別的醫院看病，去最近一個三甲醫院也不過兩小時車程。”趙春認為，患者對鄉鎮衛生院的不信任，折射出的是基層醫療水平的欠缺。

最直接的體現便是設備短缺、藥品不足。“像我們醫院隻有心電、超聲和檢驗三個科，其他的影像學檢查一個都沒有，就連最基礎的X線都沒有。根據現在的醫保要求，沒有輔助檢查，我們不能憑借經驗去給患者下診斷，更沒有辦法治療。”趙春說道。

基層醫院的用藥限製，也讓他感覺“學的一身本領沒有用武之地”。趙春舉例說，“比如，針對腦梗死、冠心病等農村老年人的常見病，常用藥‘血塞通’‘疏血通’按規定隻能由二級及以上醫院使用，衛生院通常屬於一級或未定級，就沒有權限使用。”

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在鄉鎮，醫生參加培訓學習的機會也少之又少。工作三年以來，趙春隻聽說過有一次去哈爾濱的培訓，還沒有輪到他，“既用不上學過的知識，也學不到新東西”。

除了日常的診療，提供公共衛生服務也是基層醫生工作的重要組成部分，包括兒童疫苗接種、居民健康檔案管理、慢病體檢、“兩癌”篩查、健康教育等等。“這些事務性工作涉及到大量的文書、檔案、指標考核，其實是非常繁雜、瑣碎的。”談到醫療上的“閑”與公共衛生的“雜”，張明吉哭笑不得地用“又閑又雜”來總結基層醫生的工作狀態。

張明吉認為，在這種簡單重複、缺乏成就感的工作中，一些基層醫生很容易產生“得過且過”“敷衍了事”的心態。“最後就成了——想上進的醫生不得不走，隻有喜歡生活穩定、能力相對較弱的醫生才會留下來，那基層醫院的水平進步更無從談起，從而陷入一種惡性循環。”

為基層“解綁”

在張明吉看來，農村基層衛生人力資源不足，除了受當地財政收入影響外，其製度性根源在於衛生行業的行政等級製和醫療技術分級結構。

公立醫療機構作為衛生事業單位，與國家機關同處行政體製內，因而也具有強烈的行政體製色彩，醫療技術、資源配置同樣有等級劃分。機構級別越高，技術級別越高，優質資源越多，醫生的待遇、發展也越好，自然獲得了求職者更多的青睞。

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而無論是行政等級還是技術分級，基層衛生均處於底層，存在諸多人為限製。比如：基層醫療服務主要為全科，限製了住院服務和專科服務；基層職稱配額少，職稱晉升渠道單一；基本藥物製度依照最低醫療技術級別設定，無法滿足患者就醫需求，造成了機構收入下滑；財務自主權上收，壓縮了收入空間等等。

此外，據張明吉介紹，新醫改以來，部分基層出現了“重公共衛生、輕醫療服務”的現象。“其實老百姓也能明顯感受到，用他們的話來講，現在鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心‘不能治病了，隻能看個頭痛腦熱’。”他認為，這有悖於群眾的醫療需求和醫生的職業追求，“事實上，大部分人去醫院還是奔著治病去的；醫生也想要提升技術和地位。”

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因此，在他看來，要想解決基層醫療人力資源不足的困境，短期內要普遍提高農村醫務人員待遇，使其略高於縣醫院同水平醫生收入和福利。

此外，多部門要通力合作，將國家對於定向醫學生的政策待遇承諾完全落實到位。“由於各地財政情況差異很大，農村基本醫療衛生的財政離不開中央財政的支持。”

而從長期來看，更重要的是放開對農村基層醫療技術的限製，給予其充分的自主權，為鄉鎮發展高水平的、多專科的醫療服務提供便利，幫助基層醫生提高技術水平；同時充分監管，保障其安全性。

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“基層醫生也要有水平、有成就、有尊嚴。政策不要人為設限，這個不允許開展、那個不允許在基層做。醫院治病技術好，去看病的人自然就多，收入高了醫生待遇自然會慢慢好起來。”

張明吉用了一個比喻，“就像一家工廠，因為生意不好、技術水平差，工人收入低，因此工人慢慢流失了。而人力部門隻看到沒工人，要招工，工人願意來嗎？想辦法招攬客人、提升技術才是關鍵。”