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濟南60歲孕婦成功分娩，產科醫生怎麽看？
文章來源: 醫學界 於
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據濟南市人民醫院官方訂閱號消息，12月20日上午，一位60歲的高齡孕婦在該院產科成功分娩，創造醫院曆史。
院方介紹，這名極高齡孕婦合並妊娠期高血壓，入院後監測血壓在150/90mmHg，分娩過程具有危險性。為此，產科召開全科大討論，麻醉科、手術室、新生兒科參與，提前做好人員、設備、藥品準備，搶救設備隨時啟用。
最終經剖宮產手術，這名極高齡孕婦誕下一名健康男嬰，母子平安，新生兒因屬高危兒已轉到新生兒科住院觀察。院方表示，手術持續50分鍾，是醫院建院至今分娩年齡最大的孕產婦。不過，醫院官方訂閱號已刪除這篇文章，“濟南生活廣播”等官方媒體的報道依然留存。
“醫學界”多次聯係醫院未果，尚不清楚孕婦更多細節。“極目新聞”的報道稱，產婦的丈夫今年55周歲，雙方已育有一女，男嬰為家中二孩，可申請育兒補貼。公開資料顯示，六旬婦女生育的案例在國內外皆有先例，但在臨床中，極高齡孕婦分娩十分棘手，或以女性健康和嬰兒生命為代價。
多名三甲醫院產科醫生告訴“醫學界”，產科不能拒絕患者，接診後一定會竭盡全力確保母子平安。但醫生同時強調，極高齡孕婦易發生流產、早產、胎兒染色體異常等，是導致妊娠並發症或不良結局的重要因素，因此不鼓勵高齡生子。
一位60歲的極高齡孕婦在濟南市人民醫院產科剖宮產分娩一健康男嬰/圖源：濟南生活廣播
高齡產婦不在少數，代價是巨大的
中國福利會國際和平婦幼保健院產科主任醫師張琳告訴“醫學界”，隨著現代醫學不斷進步，很多女性能夠達成二三十年前無法想象的生育極限，一個直觀表現就是女性生育年齡的上限不斷提高。
2010年，因為失獨，60歲的盛女士通過輔助生殖技術，產下一對雙胞胎；2019年，山東棗莊67歲的田女士自然受孕，生下一名女嬰；同年，一名74歲的印度女性經輔助生殖誕下雙胞胎。浙江、山東、廣西、安徽……我國多地醫院曾發布此類產科案例。
近年來，張琳在門診見過不少45歲以上的孕產婦，50歲以上者也時有出現。她們有的是晚婚晚育、首次妊娠；也有失去成年子女後的母親，因傷心欲絕希望再次生育。
張琳告訴“醫學界”，生育須有種子和土壤。源於男人的種子就是精子，總體看，男性生育力會隨年齡下降，但生殖細胞不會耗盡，老來得子的男性不勝枚舉。
源於女性的種子即卵子。“進入更年期後，女性體內的卵泡儲備逐漸耗盡，排卵周期延長、不規律。一旦絕經，意味著功能正常的卵泡耗竭，女性失去排卵功能。”張琳表示，過往認為，絕經年齡就是女性的生育極值。
絕經還會影響孕育新生命的土壤——子宮。中山大學附屬第六醫院產科主治醫師林琳告訴“醫學界”，絕經後卵巢功能衰退，女性體內性激素水平非常低。子宮受激素影響而萎縮，表現為體積變小、內膜極薄，受精卵無法著床、胚胎難以發育。
“中國婦女的平均絕經年齡是49歲。理論上，未絕經者仍有自然受孕的可能，但年齡越大，機會越渺茫。”林琳說。
隨著試管嬰兒等輔助生殖技術不斷發展，一部分已絕經女性重獲生育希望。此時，卵子來源有幾種可能。一是用激素刺激女性恢複排卵，但林琳認為，該途徑從理論上講幾乎不可能實現。
二是使用該名女性在年輕時冷凍的卵子，三是使用其他女性捐獻的卵子。無論是何種情況，女性都要接受大劑量的雌孕激素等刺激、補充，盡可能改善子宮內膜狀態。
因此，高齡孕婦想要通過輔助生殖技術成功分娩，代價是巨大的。除了費用高昂，假設女性要用自己的卵子，促排卵藥物可能誘發卵巢過度刺激綜合征，造成腹水、腹脹，嚴重時必須取消胚胎移植計劃並住院治療。
此外，激素刺激可能導致內膜厚度不均勻，影響胚胎植入、著床，有時會引起內膜炎症。
一般而言，輔助生殖成功率會隨年齡增長而降低。美國疾控中心2020年數據顯示，在該國首次做試管嬰兒的女性中，35歲以下人群的活產率達55%，而40歲以上人群僅為8.2%。也就是說，40歲以上人群每做100次胚胎移植，隻有8次能成功生下孩子。
北京大學人民醫院生殖醫學中心主任沈浣教授曾告訴媒體，46歲後試管嬰兒的成功率趨向於零。
極高齡孕婦的生育風險有多大？
林琳提醒，在國內法律和倫理環境中，女性要通過醫療技術達成生育夢，是有“條件限定”的，主要局限於非自然絕經女性，比如患有卵巢早衰、卵子成熟障礙性疾病，或某些遺傳病、係統腫瘤導致早絕經者。
在我國，贈卵也局限於這部分女性中。“原則上，針對正常自然絕經後仍希望生育者，輔助生殖技術實施單位傾向於盡量勸退。”林琳說。
這是一種限定，亦是對女性的保護。張琳解釋稱，“高齡妊娠就像打怪獸一樣，一步一步、步步艱辛。”
濟南市人民醫院產科/圖源：濟南生活廣播
按照國際婦產科聯盟定義，預產期時年齡≥35歲的孕婦為“高齡產婦”。“如果超過40歲，就是超高齡產婦；超過45歲，是極高齡產婦……醫生會在病曆上貼一個有顏色的標簽‘高危妊娠’，意思是又老、又危險。”上海市第一婦嬰保健院原院長段濤曾撰文感慨，這個“老”是指生殖年齡，“卵子不饒人”，生育風險很大。
大量研究表明，高齡是導致孕產婦不良妊娠結局的關鍵危險因素之一，更易患妊娠並發症，如妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓、胎膜早破、圍生期死亡和胎兒不良臨床結局等。
以心髒為例，妊娠會增加30%-50%的心髒負荷，雙胎妊娠的影響更甚。對普通育齡女性而言，這可能導致心慌氣短。到了極高齡產婦中，因自身血管內皮損害、妊娠高凝狀態，女性可能出現靜脈血栓、加重心肌缺血，極易並發心衰。
張琳接診過的最高齡產婦是56歲。那是一位失去獨子的母親，通過輔助生殖技術，在孕32周時生下一對雙胞胎。
張琳對她印象深刻，稱其“發生了一切可能的並發症”。包括甲狀腺功能減退、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、嚴重水腫、蛋白尿、肝腎功能受損……另有一名嬰兒發育明顯落後。
從結局看，這或許已是不幸中之萬幸。有研究表明，高齡是胎死宮內的獨立危險因素。大於42歲的女性即便在超聲看到胎心後，還有36%的流產率，早產率、低出生體重兒發生率亦大幅增加。
由此，剖宮產率明顯上升。林琳所在科室同樣接診過50歲以上的產婦。她介紹，相較於普通剖宮產，高齡者的手術難度更大。
“風險來自兩方麵。首先，高齡女性身體素質下降，術中宮縮乏力致產後出血的風險更高。術後子宮複舊，全身係統性康複速度明顯慢於35歲以下女性，手術並發症、後遺症發生率亦明顯升高。”林琳說。
其次，對於高齡瘢痕子宮女性，由於有盆腔及子宮手術史，大多存在盆腔粘連，術中易發生髒器損傷、出血等並發症，術後繼發感染、盆腹腔粘連等風險較高。有女性甚至因為剖宮產遠期並發症，不得不接受更多手術。
張琳遇到極高齡產婦後，會第一時間聯係經驗豐富的麻醉醫生，“提醒大家做好準備、這個產婦隨時會生。有時得兩名以上麻醉醫師采用多種方式配合，保證手術實施。手術醫生也有講究，得高年資、要做得很細。”
醫生隻能盡力幫助
但不鼓勵極高齡生育
在門診中，張琳每每遇到高齡孕婦，都要第一時間全麵評估妊娠風險，給出明確答案：繼續妊娠，還是盡快終止。
她最擔心的，一是孕婦安危，二是胎兒能不能安全發育到可存活孕周。同時，她會詳細告知對方，有些妊娠並發症可能在孕後才慢慢改善，有些則會繼續發展下去。
即便如此，一些超高齡、極高齡女性仍願意拚一把。“我在那位56歲媽媽身上看到，孩子意味著希望。”她說。
張琳告訴“醫學界”，如果綜合評估排除絕對禁忌如長期慢性心血管疾病或糖尿病並發症等，沒有器官不可逆損害，女性自身生育意願強烈、身心做好準備，不論多難，產科醫生一定來者不拒，會竭盡全力幫助她們，“這是醫生的職責所在。”
但她並不支持超高齡產婦長時間保胎。因為保胎藥會增加乳腺、心血管係統異常，也會增加長期臥床者的血栓與感染風險，易出現感染性休克。
林琳介紹，目前已有詳盡的指南、共識等，對高齡妊娠風險評估、終止妊娠等指征予以明確，規範醫療機構的診療行為。
按照國家衛健委文件，≥40歲的孕產婦屬於“嚴重高危”案例，納入橙色高危管理，若發生並發症則要貼紅色（高風險）標簽。對這兩類孕產婦，文件要求醫療機構將其作為重點人群專案管理，確保做到“發現一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”，要盡快製訂個性化管理方案、診療方案和應急預案。
林琳認為，由於生育限製解除和輔助生殖技術進步，部分自然條件下生育希望渺茫甚至不可能生育的女性，得以順利分娩，但這並不是鼓勵女性冒險成為高齡甚至超高齡孕產婦。
“從確保母嬰健康、家庭和諧以及優生優育的角度，我們提倡適齡生育，每對夫婦有權獲得為他們量身定製的生育計劃，以及相配套的醫療措施。不汙名化計劃生育，也是醫療工作者的職責。”林琳說。
實際上，生和育是一個長期過程。極高齡產婦懷孕、生產時已至圍絕經期，分娩後部分婦女因身體及精神等原因無法照顧孩子。這可能對未成年人身心健康、家庭關係造成負麵影響。
此外，極高齡產婦還要考慮孩子出生後，母子能否坦然麵對周圍環境，母子間的代際關係及社會輿論壓力。這是更為嚴峻的挑戰。
國際上，有些國家或地區已經取消輔助生殖的種種約束。例如從2020年起，新加坡衛生部取消45歲年齡上限，並不再限製女性進行輔助生殖技術的次數。
但美國生殖醫學會2016年的倫理意見認為，鑒於臨床數據，以及對女性壽命、撫養孩子至成年所需的心理、社會支持等擔憂，即使55歲以上女性沒有潛在的健康問題，也應勸阻她們進行輔助生殖。
參考文獻：
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