北京通報患者因120死亡：未及時出車 病情研判有誤

針對順義120急救分中心延遲救治問題，順義區委區政府和北京市衛生健康委員會成立調查組，迅速進駐順義區醫院及順義120急救分中心，采取當麵問詢、調取錄像、實地核查等方式開展全過程調查。順義區紀委區監委同步對相關人員開展問責調查。現將調查和處理情況通報如下：

一、調查情況

宋某新，男，1990年11月出生，北京市懷柔區人，租住在北京市順義區南彩鎮後俸伯村平安街93號青年公寓（當時因疫情原因處於管控狀態）。

經調查，2022年5月11日3:38，宋某新因胸痛用手機呼叫120。3:41，順義120急救分中心南彩值班車組（由醫生劉某雲、護士張某迎、司機樊某軍組成）接到緊急救治任務單。3:44，劉某雲使用車載電話聯係宋某新，問詢病情並告知由於其處於疫情防控管控區，前往現場救治的醫護人員需要做二級防護才能進入。3:46至3:57，劉某雲先後四次撥打區醫院發熱門診電話，總機接通，分機均占線。其間，車組人員於3:50開始穿戴防護服。3:58，劉某雲撥通區醫院發熱門診電話，醫院反饋將要接診新冠病毒核酸檢測陽性人員，目前無法接診。4:01，劉某雲撥通區婦幼保健院發熱門診電話，接線員反饋需了解患者病史。4:03，張某迎聯係宋某新了解病情，宋某新女友接聽電話，反映其目前仍胸痛，微汗，全身乏力，既往體健，否認有過類似病史。4:05，劉某雲撥通區婦幼保健院發熱門診電話告知宋某新病情病史；之後，醫院研判回複針對胸痛症狀疑似心髒病的患者救治能力較弱，建議送往其他醫院治療。4:17，劉某雲電話請示順義120急救分中心副主任闞某峰，闞某峰要求車組立即出車前往救治。車組人員迅速穿戴雙層手套、鞋套、護目鏡等其他防護裝備。其間，宋某新女友打來電話，表示宋某新病情加重。4:25，值班車組出發。

4:32，值班車組到達現場，發現宋某新躺於路邊，劉某雲、張某迎、樊某軍三人立即將宋某新抬上救護車。劉某雲、張某迎共同進行心電圖檢查，示心電靜止，劉某雲立即給予心肺複蘇、心電監護，張某迎開通靜脈通路、靜脈注射腎上腺素1毫克後接替劉某雲進行心肺複蘇，劉某雲進行氣管插管等急救措施。4:37，值班車組出發，樊某軍通過車載電話聯係順義120急救分中心，請求協調確定救治醫院，分中心立即向區醫院急診科告知有管控區危重患者即將就診、做好救治準備。區醫院急診科醫生張某東、護士盧某夢接到任務開始穿著二級防護裝備。途中，張某迎再次為宋某新靜脈注射腎上腺素1毫克。

4:46，值班車組到達區醫院急診科。4:47，值班車組將宋某新送入急診隔離搶救室繼續搶救，劉某雲、張某迎交替持續開展心肺複蘇。4:48，張某迎再次為宋某新靜脈注射腎上腺素1毫克。4:54，張某東、盧某夢防護裝備穿戴完畢後接管宋某新，立即進行搶救治療，持續心肺複蘇，宋某新始終未恢複意識，無自主心率、無自主呼吸。6:00後，宋某新父母等家屬先後到院，張某東向家屬交代病情，告知搶救情況。7:24，宋某新仍未恢複自主心率和自主呼吸，經家屬同意後，張某東停止心肺複蘇等搶救，宣布宋某新臨床死亡，初步診斷為猝死。

5月13日至26日，順義區醫院多次與宋某新家屬電話聯係溝通，並於5月15日上午派人到宋某新家屬家中表示哀悼。5月16日，順義區醫院紀委書記馬某梅、紀檢監察辦公室負責人郝某約談順義120急救分中心主任趙某田，順義120急救分中心對當事醫生做停職處理。順義區醫院持續與宋某新家屬保持商談，於5月28日雙方就善後事宜達成一致。

二、存在問題

（一）值班車組問題

1.未及時出車。值班車組醫生劉某雲在收到緊急救治任務單後，未能按照相關要求在第一時間內先出車，不應把聯係確定接診醫院作為出車的前提條件。

2.對急症患者病情研判有誤。值班車組醫生劉某雲在接到緊急救治任務單後，通過電話詢問主觀認為宋某新比較年輕、自述無既往病史便判定患者病情不危急，於是劉某雲一直在與醫院發熱門診聯係，而未與急診科聯係。

3.未對急症患者進行自救指導。值班車組醫生劉某雲在與宋某新及其女友聯係過程中未按《北京市院前醫療急救服務條例》第二十一條所規定的“急救人員應及時與患者及其家屬取得聯係，詢問病情、指導自救”要求指導其及女友進行自救。

（二）順義120急救分中心問題

1.崗前培訓工作落實不到位。順義120急救分中心負責承擔全區範圍內的緊急救治任務，對所屬工作人員的急救業務、處置流程培訓不到位，值班車組醫生劉某雲5月1日轉崗至順義120急救分中心崗位後，順義120急救分中心未對其進行崗前培訓。

2.未按要求報告相關情況。順義120急救分中心出現因醫療質量等問題造成人員死亡時，未按照《北京市院前醫療急救信息報告管理規定》要求履行上報程序，未向上級主管部門報告患者信息、救治過程等情況。

（三）順義區醫院問題

1.對順義120急救分中心管理不到位。順義區醫院作為順義120急救分中心上級主管單位，對順義120急救分中心的製度建設、崗前培訓等工作未嚴格落實監督管理職責。

2.善後處理不當。順義區醫院對宋某新的去世未給予高度重視，未及時向區衛生健康委報告有關情況。在與宋某新家屬進行溝通中工作主動性不強，未及時有效解決家屬合理訴求。

（四）順義區衛生健康委問題

1.對順義區醫院監督管理不嚴格。順義區衛生健康委作為行業主管部門，對順義區醫院急救工作監督管理指導不到位，對事件發生後的善後處置監督不到位。

2.未嚴格執行請示報告製度。順義區衛生健康委在得悉此事件後，將其作為普通醫療糾紛進行處理，未按有關規定將其作為重大事項及時主動向上級報告。

三、處理情況

根據調查情況，決定對相關責任人做出如下處理：

順義區委衛生健康工委書記王新兵對此次事件發生應承擔主要領導責任，給予其黨內警告處分。

順義區醫院黨委副書記、院長趙躍華對此次事件發生應承擔主要領導責任，給予其黨內嚴重警告處分。

順義120急救分中心主任趙雪田對此次事件發生應承擔主要領導責任，給予其撤銷黨內職務、政務撤職處分，鑒於其無黨內職務，給予其黨內嚴重警告、政務撤職處分。

順義120急救分中心南彩值班車組醫生劉曉雲對此次事件發生負有直接責任，順義區衛生健康委給予其開除處理。

新冠肺炎疫情發生後，順義區廣大醫務工作者白衣執甲、逆行出征、無私奉獻，同時間賽跑，與病魔較量，為全區抗擊疫情付出了艱苦努力，做出了重大貢獻。但此事件所暴露出來的問題嚴重、教訓深刻。再次對逝者表示沉痛哀悼，對逝者家屬表示深切慰問！全區醫療衛生係統要引以為戒、舉一反三、全麵整改，堅持人民至上、生命至上，健全院前急救服務體係，規範開展業務培訓，優化急救服務流程，強化院前院內銜接，努力提升急救服務能力，不斷提高醫療服務質量，更好履行公共服務職能，全力保障人民群眾的生命安全和身體健康。