宋大平 墨西哥醫療保障 對我國的啟示

墨西哥醫療保障製度概況及對我國的啟示

宋大平 , 任靜, 趙東輝, 張立強, 汪早立

衛生部新型農村合作醫療研究中心 北京 100191

中國衛生政策研究, 2010, 3(7): 49-51. 

作者簡介：宋大平，女(1981年-)，碩士，助理研究員，主要研究方向為醫療保障、衛生法學。E-mail: [e-mail]

 

摘要：墨西哥的醫療保障製度由三大主體製度構成，分別覆蓋公務員、正式就業人員、非正式就業和無業人員及其家庭成員。居民以戶為單位參加不同的社會醫療保險製度、政府作為單一付費人為國民健康買單，以及有計劃地對不同的社會醫療保險製度進行有機整合是可供我國醫療保障製度借鑒的經驗。

 

為了解美洲部分國家的醫療保障製度及其管理情況，筆者隨“2008—2009年度中國/世界衛生組織衛生技術合作項目”的醫療保障製度考察團，赴墨西哥三大醫療保險提供機構進行了考察。該國在醫療保障安排中的一些做法和經驗可供我國醫藥衛生體製改革借鑒。

1 墨西哥醫療保障製度概況

墨西哥位於美洲中部，國土麵積約196萬平方公裏，設31個州和1個聯邦地區，有聯邦、州、縣三級政府，首都為墨西哥城，人口約1.02億。在拉美國家中，墨西哥社會保障製度建立較早也較為健全，主要由三大主體製度構成，分別覆蓋公務員家庭、 其他正式就業家庭，和非正式就業及無業家庭，並且分別由公務員社會保障和福利局(Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado，ISSSTE)、 社會保障局(Instituto Mexicano del Seguro Social，IMSS) 和聯邦衛生部主管，由ISSSTE、IMSS和州衛生局下設的分支機構進行經辦。此外，海軍、國防部、國家石油獨營公司等部門(機構)擁有自己的社會保障製度和管理機構。[1]墨西哥的各項社會保障製度自建醫療機構直接向參保人提供醫療衛生服務，除急診服務外不得互通。聯邦衛生部主管的覆蓋非正式就業及無業家庭的製度是一項醫療保障製度(大眾保險製度，Seguro Popular)，從公務員社會保障和福利局及社會保障局係統的醫療衛生機構處購買服務。[2]聯邦衛生部擁有少量醫療衛生機構，直接向少數人口提供服務。該國的私人醫療保險還覆蓋大約3%的人口。[3]三大主體製度提供的醫療保障情況如下：

墨西哥社會保障局是拉丁美洲規模最大的社會保障機構，於1943年建立，為大約5 000萬在正規單位工作、有固定收入的職工及家屬提供“從孕期至死亡”的醫療衛生服務和非醫療衛生福利。製度的籌

資來源有三方：聯邦政府對每個參保人按照1997年首都墨西哥城最低工資標準的13.9%(每年根據通脹率調整)進行補助，參保人單位繳納同樣額度的保險金，參保人個人根據工資水平繳納不同額度的保險金。2009年個人籌資額度約為2 500美元(約合1.7萬元人民幣)。[4] 參保人需到社會保障局係統的醫療衛生機構就醫，繳費後才可免費獲得全部的醫療衛生服務和藥物，但急診可以到係統外的醫療衛生機構就醫。 社會保障局有自己的一級、二級、三級醫療機構，急救中心，家庭醫療中心，輔助醫療服務中心，流動醫院等3 000餘所，此外還有21家科研機構。

公務員社會保障和福利局於20世紀60年代成立，為聯邦政府公務員和一小部分地方政府公務員家庭提供全部醫療衛生服務及非醫療衛生福利。後者包括養老金、房貸、旅行及賓館服務、低價食品等，目前約有280萬職工參保，連同其家屬計算在內，共有1 000萬參保人，絕大多數集中在城市，30%集中在首都墨西哥城。[5]籌資來源為聯邦政府、地方政府和個人，較之社會保障局管理的保險製度，籌資額度更高，醫療保險部分的運行機製類似。除急診外，參保人也需到本係統的醫療機構就醫， 並且新出台的改革法案允許社會保障局、公務員社會保障和福利局覆蓋的參保人員退休後可以同時享受係統內醫療衛生機構提供的服務。

鑒於20世紀末墨西哥仍有半數人口沒有醫療保障、“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，國家於2001年至2003年開始試點大眾保險製度，於2004年1月正式推行。[6]該製度沒有自己的醫療衛生機構，通過購買社會保障局和公務員社會保障和福利局係統的醫療衛生服務，為當時沒有任何醫療保障的人口提供針對特定服務項目和藥物目錄的保障。資金來源也有三方：聯邦政府按照首都墨西哥城最低工資標準的15%對每個家庭給予補助，稱為“社會配額”；聯邦政府再按照該“社會配額”的1.5倍、地方政府按照“社會配額”的0.5倍進行補助，作為“政府投入”對參保家庭予以支持；自願參加項目的家庭根據收入多寡分為十組，收入最低的兩組家庭不需繳納任何保險金、三至七組有孕產婦及5歲以下兒童(2006年以後出生)的家庭也不需繳納任何保險金，其他家庭依據組別繳納55美元~830美元不等的保險金，享受6大類266個醫療服務項目、49種大病和116種兒童疾病的治療，不需支付任何共付費用。從平均水平看，2008年家庭平均籌資額度約為360美元。截至2008年底，已有900萬家庭參保，其中92.1%是貧困家庭。[7]

墨西哥的醫療保障製度在實現全民覆蓋方麵給其他國家提供了有益經驗，但醫療保障體係的條塊分割是該國麵臨的最大問題。不同的社會保障製度自建醫療機構，造成國家醫療機構重複建設、多頭規劃；不同製度的參保人不得不在外係統就醫，造成醫療衛生資源的不當浪費和醫療衛生服務利用公平性差。該國總統已做出承諾，將於2012年將分散的各項社會保障製度整合為一項覆蓋全民的製度[8]，從而結束當前的條塊分割局麵，建立一個更加科學、高效的體製，為國民提供更好的醫療保障。

 

2 對我國醫療保障製度的啟示

2.1 居民以戶為單位參加不同的社會醫療保險

我國建立覆蓋全民的醫療保障體係的道路與墨西哥相近，例如不同的醫療保險製度覆蓋不同的人群、醫療保障由覆蓋正式就業人群擴展至非正式就業人群或無業人群等，這也是國際上醫療保障製度發展的通例。但是目前我國社會醫療保險的三大主體製度中，農村居民參加新型農村合作醫療(新農合)，城鎮非正式就業人員參加城鎮居民基本醫療保險，城鎮正式就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，前二者以戶為單位參保，城鎮職工基本醫療保險以個人為單位參保。這樣一來有可能出現在一個家庭中，有的成員參加城鎮職工基本醫療保險，有的成員或者參加城鎮居民基本醫療保險、或者參加新農合、或者沒有保險的情況，從而造成前兩項製度不是嚴格地以“戶”為單位參保，人為製造人、戶身份界定的混亂。與之相比，墨西哥醫療保障的三大主體保險機構均以戶為單位接收參保人，按照國家公務員、正式就業和非正式就業或無業這三個標準將不同家庭納入不同保險製度，家屬隨主要經濟能力人參保，各項製度參加人的身份界定清晰，有利於避免重複參保，在管理層麵上易於操作。盡管以戶為單位參保會導致“一人參保，全家享用”，從而帶來基金超支的風險，但以個人為單位參保，在監督不力的體製下，會發生隱性的“一人持本，全家享用”，更何況還有可能因重複參保導致財政重複補助。權衡利弊，居民以戶為單位參加社會醫療保險應為我國所借鑒。

2.2 政府作為單一付費人為國民健康買單

墨西哥的醫療保障體製一度被稱為“拉美模式”，國家的醫療衛生機構多由社會保障項目所開發、設立，直接為參保人提供醫療衛生服務，政府是醫療保險製度的單一付費人。雖然大眾保險製度采取購買服務的社會醫療保險模式，設定服務包，但是參保人就醫時並不需要支付共付費用，其醫療費用全部由保險基金支出，是一種結合單一付費和第三方付費的折中模式。我國社會醫療保險的三大主體製度皆是第三方付費模式，而且製度設計和實際操作中共付比例、服務項目目錄、藥品目錄等保險理念突出，加之醫療保險和醫療衛生服務之間管理體製不順暢、財政補助機製存在曆史遺留問題，導致醫療衛生機構的行為帶有較強的逐利性等因素，參保人即使有社會醫療保險，看病就醫時仍需支付相當數量的自付費用，是“看病貴”問題的一個重要原因。我國應在近期盡可能探索總額預付、單病種付費、按床日付費、按服務單元付費等供方支付方式在控製費用方麵的做法和經驗，在現有的財政補助機製框架下盡可能規範供方行為，降低參保人共付比例，降低國民的疾病經濟負擔；遠期可以從正式就業人員及家庭著手試點，繳納社保稅並免費使用醫療衛生服務，轉變供方財政補助機製，探索在我國由政府承擔醫療保險單一付費人責任的可行性、策略和具體措施，有條件的話逐步推開，以漸進模式實現社會醫療保險製向稅收製衛生體製的轉型。

 

2.3 有計劃地對不同的社會醫療保險進行有機整合

墨西哥總統鄭重承諾，將於2012年將分散的各項社會保障製度整合為一項覆蓋全民的製度。為實現該目標，該國正在實現不同保險服務的便捷性和統一性上下大力氣。就便捷性而言，各項保險製度的管理機構正在整理詳盡的參保人名單，為其去其他係統的醫療機構就醫做準備；為了改變目前隻有社會保險局係統有電子病曆、公務員社會保障和福利局係統有部分電子病曆、其他保險係統還是使用紙質病曆的現狀，推進資源共享，墨西哥正在進行電子病曆建設，以實現不同係統中病曆的共享。就統一性而言，國家正在協調不同的保險係統使用統一的臨床指南、服務價格和費用支付方式，提供一致範圍的服務項目，並且做到機構建設規劃整齊劃一，截至2010年要確定哪些醫療機構可以收治全部保險係統的病人，從而逐步實現係統整合。

墨西哥政府為實現全民覆蓋的目標而表現出來的強烈的政治意願令人欽佩，其全民覆蓋不僅包括統計意義上的全人群覆蓋，還包括橫向上保障內容和縱向上保障深度的延伸。單就使大眾保險製度有限的服務包與提供幾乎全部醫療衛生服務的社會保險局製度和公務員社會保障和福利局製度接軌而言，需要增加的政府投入不可計量。我國應學習墨西哥政府的政治魄力，以及在實現不同保險便攜性和統一性方麵的有益做法和經驗，進一步深化醫藥衛生體製改革，更好地為國民健康服務。

 

參考文獻

 

[1]	Organization for Economic Co-operation and Development. OECD Reviews of Health Care Systems-Mexico [M]. Paris: OECD Publishing, 2005.
[2]	Programa Nacional de Salud 2007—2012 [M/CD]. Secr- etaría de Salud, 2009.
[3]	Julio F, Eduardo G, Octavio G, et al. Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico [J]. The Lancet, 2006, 368(9546): 1524-1534.
[4]	Overview of IMSS in the aspect of health service [CD]. IMSS, 2009.
[5]	Dra. Lucía B. Ya?ez Velazco. Presentatción a cargo de la coordinación de asesores de la dirección médica [CD]. ISSSTE, 2009.
[6]	Organization for Economic Co-operation and Development. OECD Reviews of Health Care Systems: Mexico [M]. Paris: OECD Publishing, 2005.
[7]	Gabriel C G. Presentation on Seguro Popular [CD]. Secretaría de Salud, 2009.
[8]	Suarez J M. Presentation on SPSS of Mexico [CD]. PAHO, 2009.