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老齡化的中國;衛生院成了人生最後一站
家庭常被視為「溫馨的港灣」，而學者鄒翔指出，「是家庭就有衝突，家庭實際上是一個協作與競爭、溫暖與黑暗共存的矛盾體。就像家庭可以供給照料、撫慰苦難，有時候，你會發現家庭同樣可能成為滋生痛苦的溫床。」
這是她多年觀察和調研養老尤其是農村養老得到的感受。鄒翔是東南大學人文學院醫學人文學係副教授。2017年，在開展農村老年人家庭照料的研究中，她在廣東粵西地區的秦村衛生院進行了半年田野調查，在這裏，她先後接觸了30位當地老人及其家庭。她發現，農村老人們在養老生活中並非安享晚年，往往他們仍然要在花甲之年繼續勞作在鄉間。與城市裏積極尋求醫療服務、維係健康的老年人不同，許多受疾病困擾的農村老年人會主動降低自己的醫療需求，能忍則忍，能扛則扛。即便他們去了醫院，往往也隻是為了推遲治療、緩解病情，降低子女和家庭的經濟負擔。
她還發現，漠視、羞辱與棄養在農村並不罕見，特別是當老年人失去自理能力、需要經常看病以及家庭成員的持續照護時。隨著老人們年歲漸長，傳統父權製家庭結構所賦予他們的話語權日漸消失。很多老人被家人漠視，而鄉間衛生院成了他們人生的最後一站。
根據2018年國家衛健委數據，我國人均健康預期壽命為68.7歲，而人均預期壽命為77.0歲。這意味著有平均超過8年的時間，一個人需要被照護。根據第七次人口普查數據顯示，截至2020年，我國農村老年人數量已達到1.21億人。這樣一個龐大群體所要麵臨的養老問題，需要解決。
最近，我們聯係到了鄒翔，和她聊了聊她在調研農村養老時的所見所聞，也聊了聊老年人在被照料以及自我照料中會遇到的實際問題。伴隨著衰老，老年人在家庭和社會中的權力和地位也變得岌岌可危。訪談中，鄒翔多次提到了老年人的社會價值。她說，改善老年人的養老環境，除了社會政策的扶持和幫助，最根本的，是引導「社會怎麽去扭轉對於衰老、脆弱還有人的依賴性的認知，讓老人們能夠真正得到倫理上、價值上的尊重」。
以下，是鄒翔的講述。
文｜令頤
編輯｜槐楊
1
2017年，我在粵西進行田野調查，接觸了大概30位老人和他們的家庭。我發現，是家庭就有衝突，家庭實際上是一個協作與競爭、溫暖與黑暗共存的矛盾體。就像家庭可以供給照料、撫慰苦難，有時候，你會發現家庭同樣可能成為滋生痛苦的溫床。
對老人的照料其實是一個很困難、很複雜的問題，不同的健康水平、經濟狀況和家庭關係，使得老年人生活的具體情境存在很大差異。粵西地區經濟不那麽發達，青壯年人口外流嚴重，因此當地留守老人比較多。大部分的農村老年人隻要自己還能勞作，哪怕他已經佝僂了、腿腳不利索了，依舊會很努力地勞作，自我照料。
在當地，盡可能保持獨立、不給子女添麻煩便是一個老人晚年最大的體麵，年老體衰不意味著可以倚老賣老。被照顧的權利需要老人自己去爭取，需要貢獻自己的光和熱，譬如幫助子女帶孫，或者能夠賺取點收入、不給子女添麻煩，才能夠贏得家庭和當地社會的尊重。
可能一位老人已經 80歲了，身體狀況很不好了，然而麵對子女外出務工，隻能選擇自我照料，或者需要外出做工去換取一些收入。粵西當地有很多生蠔廠，一些老人在旺季去開生蠔，做一天零工可能賺個二三十塊錢。畢竟不同於青壯年，老年人往往會賺得少一些，但他們中很多人會覺得很知足，因為他們也在像年輕人一樣試圖在經濟上自給自足。
當老人身體健康、生活能夠自理時，依靠自己或者子女的經濟支持還勉強能夠安置晚年生活。而當老年人生病、無法獨立安排生活起居時，他往往會牽涉整個家族，需要所有人齊心協力去應對生病住院的照料需求。比如老人住院，家人除了提供經濟支持、帶老人看病，最起碼要過來給老人送飯，幫老人洗漱和換衣服。老人掛水的時候想上廁所，那肯定需要有個人去扶一把。但對於老年人來講，一個人拖累一個家庭，會造成很大的道德負擔。
在來到秦村前，我曾在廣州進行過有關醫患關係的調研。大城市的患者往往更重視自己的健康，他們有很強的尋求資源能力，較好的經濟支付能力，和掌握信息的能力，並在尋求健康的過程中表現出強大的能動性和意願。
所以當時我就想，是不是所有的患者遇到健康問題都會竭盡全力。然而在進駐衛生院、向衛生院醫生詢問病人看病的基本情況時，醫生卻說，「你來錯地方了，我們這裏沒有病人。要不就是治不好、來這裏等死的，要不就是家裏沒人看管、被扔在這裏讓我們養老的。你要是想調查患者怎麽看病，你要去上邊的大醫院。」
秦村衛生院距廣州 250多公裏，在我調研時當地還沒有通高鐵，去廣州要坐將近 4個小時大巴，對村裏老人來說，如果去廣州看病，還沒買到一顆藥，就已經花了 200多塊錢的路費了，如果大醫院的醫生說這個病治不好或者要花很多錢，對許多農村老人而言，是更大的負擔，不如索性就不去看。很多時候，秦村衛生院便成為了當地老人看病的唯一選擇。如果被診斷出癌症，很多老人選擇不治了，直接回家。如果是慢性疾病，他們也會尋求基層衛生院的醫療服務，來延緩病症，希望給家裏省錢。大部分時候，鄉鎮衛生院也成為他們解決健康需求的唯一選擇，這也是許多老人人生的最終一站。
在衛生院，經常能看到老人在兒女陪同前來看病的同時，也要受到子女的指責。有一位老人給我留下了很深刻的印象。在過去七八年的時間裏，她時不時會往衛生院跑。問老人的家人她為什麽經常來醫院，家人說，經常來衛生院就是因為她怕死、「想不開」。甚至與這位老人同病房的患者也會指責她，「你都已經快80歲了，你天天來看病幹嘛呀？你還要拖累你的子女，你有什麽想不開的？」很多子女因為自己家的長輩經常來衛生院看病，對他們有很大埋怨。「都是老年人了，要看什麽病，有口吃的就已經不錯了！」
剛才我們也說到，老年人的照料不僅需要日常的物質照料，更包含情感慰藉和精神支持。照料始於我們對於被照料對象的情感關注與憐憫，並因為這些情感，激發具體的行為。但是，至少在我的田野中，大部分家庭的照料並非始於對作為病人的父母的憐憫、共情和關切，而更多是無奈與不情願。「沒辦法，你是我父母，我有責任，我要去照顧。」甚至很多案例中的照料充滿痛恨、厭惡與脅迫。
我所看到的家庭照護更多是停留在物質層麵，甚至很多人連物質層麵照料需求也滿足不了，很難與子女的孝悌之心聯係起來。
在田野調查的時候，我遇到了一個老人，他有很多慢性病，除了高血壓、冠心病這些基礎疾病，還做過膽結石手術，腦梗，胃出血還有胃潰瘍，因此每隔一段時間就會來衛生院輸液。因為新農合的普及，農村老人在衛生院這個層級看病並住院時，可以報銷九成以上，有些家庭因此會將有照料需求的老人送到衛生院住院，讓醫護人員幫忙看護。某種程度上，這也使得當地衛生院職能從傳統意義上的醫療機構轉變成為養老、康複和慢病管理機構，甚至某些家庭會將有重度護理需求、癱瘓在床的老人直接遺棄在衛生院。
田野中，我曾遇到過一位腦梗後沒有得到及時康複幹預、癱瘓後長期占用衛生院床位的老人。他50多歲時，花了5000塊錢買下一位有智力障礙的越南新娘，但是妻子在婚後生下一個女兒沒多久，就跑回了越南老家，他和女兒相依為命，在鎮子上靠打零工和收廢品維生。
到了將近 60歲，他突發腦梗，他的大哥把他送到衛生院。因為大哥大嫂白天需要做工，沒有時間和精力照顧他，就把他留在衛生院，每天大嫂過來送飯。老人躺在床上沒有任何後續治療，兩年之後就徹底癱瘓了。大哥大嫂害怕沉重的照料負擔，拒絕將老人帶回自己家，他們覺得衛生院是個公立醫院，有責任照看他。
當時衛生院的院長也說，老人的大哥大嫂不講理，「但是我們不可能把他直接扔到院外邊」。兩方就僵持住了。大嫂每天打完工後，會趁著醫生下班的時候從衛生院住院部後門溜進來，給老人送一頓飯。然而家人的照料也僅限於此。醫護人員說，在過去癱瘓的兩年中，老人基本沒有換過衣服，南方的天氣很熱，「所以我們整個病房基本都廢掉了，因為太臭了」。
因為癱瘓、護理需求變高而直接被家人扔在衛生院門口的事在秦村上演了多次，你會看到當地人對於照顧責任主體認知的改變。很多農村家庭會開始覺得，衛生院是公立機構，有提供社會福利的職能。他們對於社會性照顧有著很強的期待。
許多旁觀者可能會站在道德製高點，麵對農村照料困境，指責子女不孝、道德淪喪。但如果設想我們處在農村的現實處境中，我不認為自己會做得比秦村中受訪的家庭更好。與此同時，盡管麵對很多困難，我所訪問的家庭依舊是很大程度上去照料老人。盡管很多時候，我們看到的照料充滿家庭成員之間相互的謾罵和鄙夷，但是這改變不了他們在努力延續照料的事實，隻是他們的照料並不像我們理想中的那麽充滿愛意，溫情脈脈。
圖源電影《別告訴她》
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在家庭中，給予照料可以讓一個病人的複蘇和康複成為可能，但同時，照料過程也會使得另一個人陷入痛苦的深淵。
這裏邊，最不容忽視的就是家庭中女性麵對照料責任時的隱忍和付出。許多農村傳統家庭中往往是父母跟著兒子進行養老，但事實上，真正代替兒子盡孝的是兒媳婦和女兒。
我曾經和一位來自中原農村地區的朋友交流，他說，老家當地特別喜歡兒女雙全。我當時認為，可能當地人認為女兒和兒子都很好。朋友說，不是的，村裏人依舊重男輕女，會將大部分的財產和積蓄留給兒子。「但是他們同樣依靠女兒，主要因為女兒會把老人照顧得更好，兒子繼承錢財，但是仍有可能對老人置之不理。」
在許多兒女雙全的農村家庭中，為兒子結婚花錢買房是天經地義，但對女兒的經濟支持和付出則少了很多。女兒雖然也會覺得不公平，但會更在意父母對自己的照料期待。
在廣東一些地區，養兒防老觀念根深蒂固。甚至很多老年人會覺得，被女兒照顧簡直是家門不幸，有時候，即便是女兒在照顧老人，但老人也不會對女兒有感激之情，他們更期待由兒子來照顧。
我調研的時候，遇到了一位照顧住院生病雙親的李阿姨。她87歲的父親被診斷出患有晚期胃癌，住院治療。父親回村後不久，84歲的母親因為嚴重的冠心病問題也住進了醫院。李阿姨是家裏的長姐，有三個弟弟，都在廣州經商，平常都比較忙，留在村裏照顧父母意味著要犧牲他們的事業和家庭生活。於是，三個弟弟就雇傭這個姐姐來照料父母，每個月湊6000塊錢給姐姐。
李阿姨糾結了很久才答應了回村裏照顧父母。每天早上8點，李阿姨要騎15分鍾三輪車送父母去醫院進行三個小時輸液。隨後，載著父母回家吃午飯。但是這一家人的午餐是分開吃的：李阿姨大多獨自在家吃清淡的蔬菜，而父母在外麵的餐廳吃他們最喜歡的燒鵝。午飯後，李阿姨小憩一下，就開始忙家務，為父母和自己準備晚餐。而父母會整個下午和鄰居一起打麻將。
對李阿姨來說，她要麵對的難題是，如何在照顧父母的同時，照顧自己的情感創傷——李阿姨回憶說，盡管自己從小到大為這個家庭付出很多，卻從未受到父母和兄弟的待見。當她還是個小女孩的時候，父母拒絕了她上小學的要求，安排她留在家裏幫忙做家務，這樣可以為弟弟們節省學費。她成家後生活困難，向弟弟們尋求幫助，卻總是被拒絕。
當照料關係建立在過往的家庭矛盾中時，對於李阿姨來說，如何調和自己壓抑的委屈和矛盾的情感，比照料父母難得多。
大多數情況下，李阿姨盡力把父母照顧得很好，也獲得了其他家庭成員的認可，但難免也會受指責。比如，有一次，李阿姨因為感冒發燒一直咳嗽，難以陪父母去醫院，問父母是否可以推遲幾天治療，畢竟根據父母的情況，推遲幾天也不會影響他們的康複。母親卻拒絕了，堅持要繼續去衛生院輸液，還說，「我的兒子們付錢讓你帶我去醫院！」
母親的態度以及對她病情的不重視，讓李阿姨非常失望。她跟我說，「我也是她的女兒。她（母親）從未對我表現出任何感激之情，認為我隻不過是一個雇來的保姆。」
這中間存在著對家庭照料和女性照料角色的價值貶低問題。通常，女性付出的照料，並不被認可。李阿姨雖然有一定經濟回報，但很多時候，女性的照料是無償的，是沒有辦法得到經濟支付的。一直以來，留在家庭中的女性不能夠像男性一樣平等地去參與市場經濟、去賺錢，從事社會生產、社會勞動，而照料因為不參與市場交換，價值被忽略，這導致在家庭裏，女性的角色往往都是隱形的。
這種現象的背後，折射出來的還是社會對照護工作的價值漠視。照料從來沒有被認為是一種「正當」的工作，它甚至成為了「恥辱」的根源。
很多時候，人們認為，照料是肮髒的，特別是照料老年人，給老年人換紙尿褲或者洗澡等等，會覺得這些勞作非常不堪。更多時候，這些工作會被大眾理所當然地認為應該由沒有接受太多教育、社會地位卑微的農村女性來承擔。
我采訪過四位當地護工，伴隨這份工作所產生的羞恥感和自尊心受損的感覺尤其明顯。她們都是老年婦女，喪偶且是文盲。其中一位王阿姨，對自己從事護理工作謀生表示羞愧：「你指望我做什麽？我沒錢，也沒有上過學，如果我有其他選擇，我不會選擇在這裏待著給其他人服務。」
圖源劇集《都挺好》
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現在農村家庭壓力很大，不管被照料者與照料者都麵對著壓力，發展社會照料也是必然趨勢，但是很多農村社區在推廣社會照料服務時麵對很大的阻力。
在南京，許多農村社區也建立日間照料服務中心，為老人提供娛樂場所、組織保健活動。我曾經采訪一位負責人，她說，農村老年人根本不配合，有時候你請一些中醫、專家過來做養生講座，他們根本就不聽，他們沒有能力老老實實坐上一個小時。開書畫班也不現實，許多老人都不識字，很多適老服務和設備完全閑置，大部分老人可能更喜歡麻將桌。還有很多地方建了自助餐食堂，還有補貼，一頓飯三菜、一湯、一份主食，算下來一餐隻要8塊錢。可很多當地老人依舊不願意去，覺得8塊錢差不多夠一天的夥食費了。很多時候我們也在大力推進農村照料服務體係，但是農村老年人對於社會照料的接受意願是個很大問題。
即使在城市，社會照料服務供給和老人自身接受意願之間依舊存在一個很難跨越的鴻溝。
我之前在南京調研過一個社區養老服務中心，這個社區主打適老化改造，推廣了很多智慧養老的產品。一些設計師提倡給老年人使用煙霧報警器，為什麽呢？有的老年人得了阿爾茲海默症，譬如爐子上還煮著東西，他可能忘記了就離開了，引發火災就很危險。有了煙霧報警器，如果老人忘記導致飯被燒糊了，報警器識別煙霧後就會自動噴水。
其實這隻是設計師們簡單的設想。你會發現這個設計本質上還是覺得老年人的存在是一個問題，是一個隱患，是需要技術手段進行幹預的目標。事實上，很多的適老設計並沒有方便老年人生活，隻是方便了子女去監督老人。
剛才提到的那個社區裏，一位老人在家很無聊，他不知道安裝煙霧報警器到底意味著什麽，他隻會覺得這個東西會噴水，很有意思。於是他就故意坐在煙霧報警器下抽煙。報警器響了、開始噴水，緊急呼叫啟動了。呼叫中心後台工作人員趕來了，之後就責怪他，「你為什麽抽煙？」他說，「噢，我覺得挺好玩的，就想看看它會不會噴水」。
有很多這種適老產品，購買者都是子女，而使用者是老人，老人不會主動給自己買這些高科技產品的。還有一些專門給健忘老年人設計的手環，設計師的想法是萬一老人走丟了，可以通過手環上的呼叫按鈕聯係家人，但很多阿爾茲海默症患者走丟時他自己是犯迷糊的，這種時候他怎麽還會記得去按這個手環進行呼叫呢？
在我看來，老人除了需要這種物理照料和經濟支持，更需要的是情感上的慰藉。其實老人特別想要真實的交互性體驗，比如子女給自己打電話，或者和其他人有一些直接聯係，這種交互性不是技術產品或者科技可以取代的。
還有一個案例是緊急呼叫的產品，呼叫按鈕裝在家裏比較顯眼的位置，如果說老人遇到什麽緊急情況，隻要按這個按鈕，呼叫中心平台會把老人的呼叫轉接到子女手機上，如果子女並沒有及時響應，社區呼叫中心的工作人員就會上門查看老人的情況。
社區中心工作人員跟我講述這樣一個案例，一對老夫婦晚上按下了緊急呼叫，但子女沒有及時響應，後台服務人員問他們有什麽緊急情況，老兩口解釋：因為他們吵架了，想找一個人評評理。後來，老兩口還跟工作人員解釋說：每次按了這個按鈕，我女兒就會給我打電話。可以看出他們對於這個緊急呼叫按鈕的理解：它是用來和別人溝通的。這和設計者所設想的用於應對緊急情況有很大區別。
可以看出科技產品的設計者、購買者以及真正的使用者，三者對適老產品的認知存在很大的差異。目前適老化改造中的科技產品的設計，是一個自上而下的過程，其實並沒有真正融入老年人的視角，這些產品到底多大程度上能夠滿足老年人的照料需求，特別是老人的情感需求，也是存在疑問的。
在適老化的過程中，特別是在這些適老產品、項目市場化後，都會有相應的推廣、銷售的指標和任務。與其說這種產品它主打的是方便子女更好地照顧老人，更應該說是監督老人，怕老人出事。這種照顧方式更多是一種「管」，而很多中國人恰恰就會覺得，「管」也算是一種照顧。
圖源電影《我愛你！》
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從家庭對老年人照料的漠視，到對家庭照料和女性照料勞動的貶低，再到前麵說的適老產品更好實現對老人監管，這些問題根本反映出的是我們對「老」的抗拒和價值貶低。雖然人人都會老，但是隨著老年的到來，我們對生命價值的判斷也相應發生改變。
傳統社會裏，老人被認為是智慧的象征。什麽時候耕種，澆水、施肥、收割，這一整套農耕智慧、知識都是掌握在老人手裏的。年輕人要從老人這裏吸取農耕知識和技能，對老人很尊敬。現在，老人作為信息和知識掌握者的角色完全變了。舉個例子，我們現在畢業了，想找工作，想出國，了解信息的途徑可能是上網查詢，而不可能是去問爺爺奶奶。他們已經失去了所謂的信息權威。加上現在我們不再像以往那樣依賴土地作為生產資料，年輕人外出升學就業，老人喪失了話語權。
社會對老年人的價值評價體係也發生了很大的轉變。在現代社會，在講求市場參與，講求效率跟競爭，講求學曆和知識的背景下，老人身上的傳統優勢已經無法體現了。隨之而來是我們對衰老的價值貶低，覺得老年人沒有經濟價值，隻能依賴家庭，隻能依賴社保體係和醫療體係。
尤其在農村。在調研時，我接觸到的老人大多數都不識字，很多時候，他們連自己的名字都不識。我印象很清楚，一位老人在輸液，她盯著輸液瓶上的一串字，但是她隻認識一個「白」字，就拉著我問，這個是不是「白」？我說是的，但是其他字她都不認識。
這種情況下，你要這些農村老人怎麽去參與市場？他們很難在大城市打工、落腳，可能隻能在城市中從事保潔、保安等一些服務行業，甚至一些服務行業也對學曆和年紀有限製，他們無法正常地參與城市市場的勞動，隻能滯留在家鄉中。就像我所遇到的護工，她們的勞動價值很難真正獲得來自社會層麵的認可。
此外，調研的過程中，不僅是當地家庭，甚至連衛生院的醫生也對老年人的健康表現得輕描淡寫。我遇到過一位老人在縣醫院做開腹手術不成功，轉到衛生院休養的。老人在手術之後，創口一直長不上，引發了腹膜炎，生命也岌岌可危。因為腹腔化膿，產生大量的積液，管床醫生每天都要負責給他清理傷口。每次的換藥看起來更像是活體解剖，我和醫生感慨這位老年人真可憐，醫生卻反問：「這有什麽好可憐的？」
我當時覺得震驚，又反問管床醫生為什麽不覺得這位老人可憐？他是這樣回答的：「到這把年紀了，他們身邊其他的老人一個個都化成灰了，他們也沒有什麽想不開的。很多時候，農村人一無所有，隻有一把鋤頭，兩間瓦房。但正因為他們一無所有，所以也沒什麽好懼怕、好失去的。不像你們城裏人，因為擁有的東西太多，所以你們好怕死。」
在農村，老年人自殺問題很嚴重。很多老人會在和家人產生激烈矛盾後自殺，在家裏上吊，喝藥，或者去投河。我接觸過一個案例，這個老人是硬生生讓自己在洗衣機裏溺亡的，他跟家裏人因為一點瑣事吵架之後，鑽牛角尖，就把洗衣機裝滿水，自己一頭紮了進去。
有些子女疏於看護，不管父母，或者幾個子女之間相互推諉，埋怨父母偏心、不公平。有的家庭中，大兒子說「我不想養你，因為你沒有幫我帶孫子，你幫小兒子帶了，你去找小兒子」。但是小兒子就會說，「為什麽來找我？應該跟大兒子平分責任」，到最後兩個人都不照料老人。很多時候，農村家庭中子女越多，老人卻越有可能無法得到照料。
家庭就是這樣，成員之間也充滿權力鬥爭。這種時候，老人就被逼到了死角上，處於權力弱勢地位，他們也不知道怎麽辦，不知道該怎樣為自己抗爭。老年人對自身的價值、對生活意義的理解都建立在與家人之間的倫理關係基礎上。當老人發現自己賴以生存的價值體係已經崩塌時，生活也就隨之無望了。有很多老人就說，行，那我就自殺，之後讓子女良心不安，受譴責吧！
其實養老帶來了一係列現實的問題，不管是物質和經濟壓力，還是情感上的複雜與矛盾，根本反映了我們對養老的價值有待重新認識，對於衰老和脆弱性的尊重，這關乎對我們作為一個人內在價值的肯定。
我們每個人都有脆弱性。肉身是很脆弱的，當你度過無所畏懼的壯年，你也在慢慢走向老年，有需要被照顧的時刻。在倫理價值上，我們要看到任何人都有老去的這一天，每個人必須去麵對，不能去躲避，也不能去把它當成一個負擔。「老」隻是人類社會發展一個正常的階段，一個老了的人可能會更加深邃，更加沉穩而富有智慧。我希望每一個老人活在比較體麵的世界裏，他們的感受，他們的認知，他們的需求和創造的價值都能夠得到尊重和認可，就像他們在壯年的時候一樣。
或許，最根本的改變並不隻是提高養老待遇，完善社會體係，從根本上說，是從社會層麵去扭轉對於衰老、對於脆弱和對於人的依賴性的偏見，讓老人能夠真正得到倫理上、價值上的尊重。這本質上與其說是出於對老人的尊重，不如說是出於對人的尊重。因為作為具有平等地位和人格的個體們，老年人與我們社會其他年齡群體本無太多差異，隻是在人生的旅途中，他們正好行進到了衰老的那個階段而已。
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