病史的重要性不可忽視

中國傳統醫學講究“望，問，聞，切”。西醫的診斷學也把“問”擺到很重要的位置。在國內念醫學院時老師常說病曆就是醫生的臉麵，讀一讀你的病曆就可以看出你的水平。通過閱讀你的病曆也能很快摸清醫生的思路，從而做出初步的診斷。我接受過中醫的訓練，也受過中美兩國的醫學教育和住院醫師訓練。無論中醫老師,中國的西醫老師還是美國的老師都強調病史詢問的重要性。大家都有一個共識，即當你詳細地采集病史以後診斷基本上就能建立了。很多時候化驗檢查或影像學檢查都是不必要的了。我自己行醫的經驗告訴我這是很靠譜的。我多年前看過一個年輕病人給我很深的印象。這是一個三十多歲的男性突然發生劇烈腹痛，背痛。當他躺臥時還會有劇烈頭痛。他到一個省級醫院就診。胸部平片和腹部超聲波均未見異常，也沒有急腹症如闌尾炎，腹膜炎等的腹部體征。他被診斷為膽道蛔蟲並開了顛茄合劑，就送回家了。他母親也是醫務人員，對這個診斷和處理不滿意，就帶他到我門醫院急診。詢問病史以後我注意到一個特別的線索，即病人平躺時會有劇烈頭痛。體檢發現腹部檢查無異常，但背部肌肉極度緊張。當他躺臥時頸部強直。這讓我感到這是典型的腦膜和脊髓膜刺激症狀。這種體位改變引起腦膜和脊髓膜刺激症狀交替出現說明蛛網膜下腔有病變。結合突然發病的特點我初步判斷他患了少見的脊髓蛛網膜下腔出血。當平躺時血液從腰部流到腦蛛網膜下腔引起劇烈頭痛。腰椎穿刺肯定了這個診斷（當時還沒有普遍使用CT）。還有一個中年女病人突發劇烈頸部疼痛。病人家屬告訴我發病時病人正在接受針灸治療。當針刺到頸後部時突然產生症狀。同樣，病人主要表現為劇烈頸痛，但平躺時也有劇烈頭痛。這是一個相當清楚的病史，外傷導致了頸脊髓蛛網膜下腔出血。當平躺時血液從頸部流到腦蛛網膜下腔引起劇烈頭痛。另外一個二十多歲的男性突發腰背痛，緊接著出現雙下肢癱瘓。病史訊問中家人報告發病之初陰莖勃起有數十分鍾之久。病史提示骶椎部位神經有激惹症狀。腰背痛怎麽會影響到骶椎的呢？馬尾腫瘤可以有腰背痛和下肢癱瘓，但是發病這樣突然，血管病的可能最大。這讓我想到了脊髓蛛網膜下腔出血，波及馬尾神經。最後腰椎穿刺肯定了診斷。以上幾個脊髓蛛網膜下腔出血的病例是各有特點。詳盡的病史詢問可以幫助我們很快找到方向，有針對性地選擇輔助檢查，迅速作出診斷。

病史對醫生來說真是太重要了。但不要忘了病史對患者來說同樣重要噢。我們去看醫生時一定要向醫生提供詳細的病情。這裏有兩種常見的情況。一是有些文化水平較低，或表達能力欠佳的病人不能清楚準確地敘述病情。這時醫生一定要格外耐心，並且向病人反複印證病史。如果有條件的話，就診者就診前要做一些準備工作，這樣即節約時間，又給醫生更多的思考和判斷時間。國內的病人尤其要注意這一點。和美國及其它發達國家比，中國的病曆管理工作基本是等同於無。在美國病人的家庭醫生有病人最詳細的病史記錄，包括幼年做過的扁桃體摘除手術的紀錄，每一次免疫接種的紀錄等。打開一個九十多歲病人的病曆，你可以知道他從那一年開始出現糖尿病症狀，用過什麽藥物，每次改換藥物的原因，用藥劑量和反應等。病人患過何種腫瘤，接受過何種治療，以及對治療的反應等都記載在案。如果你旅遊到外地患了急病，急症室醫生可以在幾十分鍾裏得到你在起它地方就診的紀錄。這樣就保證了病史的準確性和治療的連貫性。看來中國建立完整的病曆管理體係是刻不容緩的事情。加之，國內醫生工作壓力大，每天看很多病人，要每次都重新很詳盡地采集過去病史確實不太容易。如果這樣，有能力的朋友何不自己建立一份病曆呢？最好在錢包裏放一份自己正在服用的藥物和劑量的清單。一旦你有什麽事到了急症室，會給搶救工作提供很多方便。這也是我經常告誡我的病人的事。

另外一個類型的病人是有一定教育程度，平時又喜好閱讀科普文章和醫學知識。這類朋友容易犯的一個毛病是有時過於高估自己的醫學知識和經驗。我以往的文章提到過現代醫學已經發展到了一個較高的階段，自學西醫幾乎是不可能的事。一般的人哪怕讀遍了醫學文獻，你也沒有那麽多臨床實踐和積累經驗的機會。所以即使大家認為的“庸醫”，他的醫學基礎訓練和臨床實踐經驗我們也不具備。在就診時切忌自作主張地對病史進行剪裁。比如有位女病人出現背痛，但並沒有背部受傷的曆史。醫生在問診過程中注意到她曾經被懷疑有乳腺癌，還接受過化療，就懷疑到癌症轉移的可能。但這位女患者堅決否認乳腺癌的診斷，說那是誤診。醫生也就把她的背痛作為普通背痛處理。結果很快發現她當年確實患有乳腺癌，也經過不完全的化療。但這位患者對醫生的診斷持懷疑態度，沒有完成化療就停止了治療。她為自己的自作主張付出了生命的代價。去年一位朋友谘詢我一個病例。一個廣東的小孩家長在網上呼救。他們的女兒生命垂危，正在上海兒童醫院靠維生係統維持生命。當然，這個時候在網上呼救基本是毫無用處的。但有一個問題很讓我關注和感概。這位家長在呼救的時候發了很簡短的病史，即這個小孩三個多月前被蚊子在背上咬了一個包，皮膚有局部得發紅。僅此而已。在一個醫生看來這簡直就是在開玩笑。這對父母怎麽就這麽肯定小孩的病是由此引起的呢？還有是麽可能的原因呢？有沒有什麽對診斷很重要的細節被家長忽略了呢？既然要求醫，那就該提供很完整的病史。當醫生檢查病人以後還會根據初步的診斷意向進一步補充詢問病史。如果我和這對家長對話，我就會問除了被蚊子咬，還有沒有接觸其它可疑病人，有沒有接觸有害植物...等等。我還會問過去的三個月裏做過什麽檢查？有過什麽診斷？經過何種治療？治療的反應如何？為什麽舍棄離家更近，有很高醫療水平的中山大學醫學院（國家一流水平醫院，不亞於上海兒童醫院）而到了上海？從這個失敗的病例我們可以學到很多。這就是如何與醫生配合，盡量提供最詳細的病情。

病史的重要性還體現在聽取其他病人意見和建議時。網上常看到病友的經驗介紹。有些經驗介紹會給其他病人鼓勵和幫助。但有些意見卻容易誤導其他病人。比如有人在網上說自己的親屬靠中藥就治好了肺癌。還有報道說小孩患了神經膠質瘤，通過服用“獨門中藥”病情好轉等等。其實好多癌症患者在服中藥的同時還接受了西醫治療。如果輕信這些說法很可能就放棄了成熟的特效治療，延誤病情。同樣是腫瘤，各人所患腫瘤的分型，分期也還有不同，所以不可一概而論。也就是說在聽取這些意見和經驗時，也要搞清別人的病史。

以上是我自己行醫經曆中的一孔之見，僅供各位朋友參考。