張文宏談新冠奧密克戎的防治 （微信，轉載）

新冠肺炎全球流行背景下中國防控策略的實施? 張文宏

（本文原文發表於呼吸界，轉自複育智庫、亞當斯密經濟學等）
 

5月22日，張文宏在中華預防醫學會第七屆呼吸疾病預防與控製學術會議上所作題為《新冠肺炎全球流行背景下中國防控策略的實施》的演講報告，對奧密克戎提出最新研判：

1.奧密克戎傳播速度在已有傳染病中超過水痘。所以它的傳播是很難控製的。

2.奧密克戎會誘發一定程度的炎症反應，但是程度要弱於流感。

3.韓國、澳大利亞、新西蘭的病亡率（病亡人數/總感染人數）基本上都是維持在0.08%~0.1%之間。這個數據與流感也比較接近。

4.抗病毒治療、抗炎治療、抗凝治療是關鍵。隻要掌握這幾大治療，再加上中國特有的中醫藥療法，對付奧密克戎基本上已經有把握了。

5.俯臥位通氣完全不亞於藥物的治療。

6.可能新冠疫情在短期內不會結束，我們需要更長的時間，更多的耐心，還有更多的勇氣、更多的智慧和科技來戰勝這一切。

 

▍奧密克戎的挑戰

奧密克戎一個人可以傳染9.5個人，傳播速度在已有傳染病中超過水痘。所以它的傳播是很難控製的，這也使得最近全國各地為了能夠達到動態清零的目標，都擴大了檢測和追蹤的規模，甚至采取區域性的靜默來終止疾病的流行。

曾經通過非藥物性的幹預措施（NPI）都可以非常好的達到清零，但是當R0值等於9.5時，這一波疫情在全球基本上就已經控製不住了。所以當南非出現奧密克戎的時候，全球基本上都認為這是一波非常難控製的疫情。後來奧密克戎就以摧枯拉朽之勢席卷全球。

奧密克戎特征出現重要偏移與演化。

上海現在的感染人數超過了60萬。德爾塔中非常常見的一些症狀，比如說重症中比較嚴重的頭痛、發熱，或者是嚴重的全身性炎症，這些在奧密克戎中嚴重性要低一點。但是上呼吸道方麵的症狀顯著高於德爾塔的表現，比如喉嚨痛、聲音嘶啞，還有一些不常見的肌肉痛。也就是說奧密克戎的症狀確實有所減輕，但是上呼吸道的一些症狀出現了顯著的增加趨勢。

• 抗體逃逸。在感染者中大多數人是打過疫苗的。也就是說它確實對我們已有的抗體具有一定的逃逸作用。而且對於感染者的恢複期血清也具有抗體的逃逸作用，這會使得我們已有的抗體治療和疫苗都會發生大幅效果的降低。

• 脆弱人群是奧密克戎暴發以來的最大挑戰。我們比較了炎症通路以及炎症的強度，發現了奧密克戎引起的對宿主的炎症應答確實比流感要輕一點，但是它的炎症反應在脆弱人群中還是比較嚴重的。也就意味著奧密克戎會誘發一定程度的炎症反應，但是程度要弱於流感。如果病人年齡比較大且基礎疾病較重，這種炎症反應有可能就是致死性的。

• 疫苗仍是有效的保護措施，尤其對減輕重症及病亡率。上海這一波疫情，死亡的病例基本上都與特殊人群誘發的炎症反應以及原發病自身的加重存在非常明確的關係。在這種情況下，我們不得不回過來看疫苗的作用。

 

前段時間香港的這輪疫情發現90%的人有基礎疾病，疫苗的三針注射對於病死率的保護可以達到接近98%的水平。這波上海疫情，60歲以上的人群中疫苗的接種覆蓋率僅達62%，加強針接種隻有38%。同時在死亡病例中，疫苗接種率隻達到了4.97%。基於目前的情況，我們最終要回到對脆弱人群的保護。

如果出現更大規模的感染，死亡的人數大概是多少？我把韓國和澳洲的病亡率做了比較，因為它們的整體檢測麵是非常廣的，而且記錄的病人數也相對充分。它們的病亡率（病亡人數/總感染人數）基本上都是維持在0.09%~0.1%之間。在國際上這個數據與流感也比較接近。但這些國家的疫苗接種率都是非常高的。新加坡的病死率維持在0.1%左右的水平。新加坡在80歲以上的人群中，疫苗接種率超過80%。新西蘭在65歲以上的人群疫苗接種率達98%，病亡率隻有0.08%。

未來的防控模式

病毒就是看不見的敵人。防疫就是戰爭。《孫子·計》曰：“兵無常形”。針對奧密克戎的這些特質，張文宏建議：
1. 加大核酸檢測力度。
中國也總結了很多經驗。第一個經驗就是核酸的擴大檢測，可以把病毒傳播的速度降下來。但這就有個要求，我們可能要有相當長的一段時間內反複去做核酸，當然對我們的生活會造成一定的影響。抗原檢測的敏感性達不到像核酸這樣程度，如果用於動態清零，還需進一步提高敏感性。

2. 疫苗覆蓋。
在這波上海疫情結束後，全國疫情可控後，對老齡化人群，特別對有基礎疾病的人群，疫苗強化接種應該會提上日程。現在打兩針滅活疫苗到底夠不夠？現在加強針的打法基本上是兩種，一種就是加強針打奧密克戎的滅活疫苗，另外就是兩針的滅活疫苗加一針的蛋白苗，這樣異源疫苗的接種策略。這次香港疫情中做了一個非常好的研究，認為三針的滅活疫苗仍然對於重症的病人具有很強的保護作用，這個保護作用也是值得我們未來期待的。

3. B細胞受體揭示廣譜疫苗的可能性。
隨著疫苗接種時間的推移，我們會發現疫苗整體的抗擊水平會出現不斷的下降，這時候大家都在期待有沒有廣譜的疫苗產生。所以最近我們團隊對B細胞受體進行了分析，認為未來有能夠覆蓋更廣譜的一個B細胞受體。針對不同奧密克戎表位的廣譜疫苗，事實上還是存在可能性的。否則的話定期疫苗接種是對脆弱人群的一個挑戰，有可能會頻次過多，這種情況也不是大家都願意接受的。

4. 非藥物幹預。
對未來而言除了抗病毒藥物之外，非藥物幹預應該在相當長的一段時間內發揮作用。中國仍然會采取一定程度的非藥物幹預，包括保持社交距離、戴口罩、核酸檢測等等。這些非藥物幹預最關鍵還是要把傳播的係數降下來。

5. 藥物治療。
抗病毒治療、抗炎治療、抗凝治療，這三大治療應該是全球公認的最為主要的藥物性治療。國際上還推薦了免疫治療、抗凝治療。隻要掌握這幾大治療，再加上中國特有的中醫藥療法，對付奧密克戎基本上已經有把握了。

6. 早期抗病毒治療。
目前並不是所有的人都在很早期就開始了抗病毒的治療。早期抗病毒治療的效果肯定是要優於抗病毒治療比較晚的患者，最好在5天之內開始抗病毒治療，這尤其對重症的進展有非常好的作用。這一點國際上不同的指南都給予了一個非常強的推薦。

7. 早期抗凝治療。
如果能夠在早期展開治療，可以說奧密克戎重症化的概率就會大幅度下降。對於抗凝治療，如果沒有禁忌症的話，應該給予非常確定的早期治療。微血栓的形成會造成嚴重的二氧化碳瀦留，出現氣體交換的障礙。這時抗凝治療的早期、足量還是非常關鍵的，中國第九版的新冠診治指南裏也在這一點上給予了充分的推薦。

8. 激素治療要短程、小劑量、把握窗口期。
如果是輕症的病人，我們不需要激素的使用，但是如果是需要住院出現重型的病人，還是推薦進行激素的使用。但是要掌握劑量，劑量不能大，療程不能長。如果病人出現了非常嚴重的重症，用激素的效果其實並不好，特別是對於插管的病人。所以當插管以後，除非是氧療的目標達不到，我們才會再加激素。為什麽激素要“用得早又不要太早”？時間窗口就是免疫激活病人出現重症化傾向，但是整體的炎症還沒有造成危重。這時的時間窗口其實是比較狹窄的。

9. 俯臥位通氣。
在這次上海疫情中，給予重症的高危人群，和病情進展較快的普通型、重型、危重症患者規範的俯臥位通氣極為關鍵。它可以有效地使肺部充氣更加均勻，同時使肺泡盡量打開，還可以使病人的引流更加通暢，細支氣管的分泌物有可能被引流出來。俯臥位通氣完全不亞於藥物的治療，建議所有普通型及以上的病人都應該實施一定的程度的俯臥位通氣，隻要一做很多病人的氧合就會得到迅速的改善。

▍展望未來：新冠疫情在短期內不會結束
我們現在看到這一波奧密克戎的挑戰很大，但也應該看到更多的希望。
全球無症狀感染者的比例逐漸增加，重症比例進一步降低。也就是說我們的挑戰其實沒有預想的那麽高，主要的挑戰還是來自於脆弱人群，同時有效的藥物無論是國內還是國際都在逐漸問世，疫苗覆蓋率進一步提高並且可以預防重症。
可能新冠疫情在短期內不會結束，我們需要更長的時間，更多的耐心，還有更多的勇氣、更多的智慧和科技來戰勝這一切。