早期2型糖尿病處理設想的實驗基礎及其它

上次我寫的不夠清楚，受到很多網友的啟發，再試著說明一下。我對2型糖尿病的起因的看法大體如下：

1. 長期能量攝入超過能量消耗。特別是如經常高塘進食，糖分迅速消化。血糖急速上升，總糖量不一定很大。但血糖峰值很高。因峰值很高，胰島素大量分泌。總糖量不高，血糖快速下降至低血糖，可是分泌的胰島素繼續起作用。
2. 胰高血糖素大量分泌，以抵消胰島素作用，促進肝髒生糖，提高血糖。整個過程類似於開車先狠加油門（大量分泌胰島素），然後猛踩刹車（大量分泌胰高血糖素）。
3. 長此以往，形成胰島素抵抗。胰腺被迫分泌過量胰島素，肌細胞方予響應，降低血糖。
4. 胰島細胞長期過勞，最終活力下降，無法大量分泌胰島素。血糖無法下降，2型糖尿病發生。

我同意，2型糖尿病的發生，很複雜。有人不吃糖，也得糖尿病。但絕大多數因為長期能量攝入超過能量消耗，胰島素抵抗，胰島細胞長期過勞，活力下降，無法大量分泌胰島素。支持這種看法的實驗可參看 “Quantitative Insulin Sensitivity Check Index: A Simple, Accurate Method for Assessing Insulin Sensitivity In Humans” by Arie Kats et. al. , The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2000 July, vol. 85, No. 7, p2402-2410.

該實驗用28個正常人，13個肥胖者，15個2型糖尿病患者，對比了金標準的血糖胰島素鉗（Euglycemic insulin clamp），微小模型分析（Minimal model analysis)，以及胰島素修飾多樣品點靜脈葡萄糖耐受實驗(insulin-modified frequently sampled iv glucose tolerance test)。

測試對象的臨床特征及微小模型試驗結果

分組	性別	年齡	BMI kg/m2	空腹血糖mg/dL	空腹胰島素uU/mL
正常人	男15，女13	31 +/- 2	24.2 +/- 0.5	83 +/- 2	6 +/- 1
肥胖人	男5， 女8	41 +/- 3	38.6 +/- 1.7	88 +/- 2	16 +/- 3
2型糖尿病人	男7， 女8	46 +/- 2	35.1 +/- 2.9	161 +/- 15	15 +/- 2

結果，正常人和肥胖人（胰島素抵抗患者）在空腹血糖一致的情況下，肥胖人的空腹胰島素水平大大高於正常人，為正常人的3倍。2型糖尿病人的空腹血糖超過正常人1倍，且空腹胰島素水平為正常人的3倍。數據提示胰島素抵抗患者需要高得多的胰島素水平以便減低血糖至正常值， 

血糖胰島素鉗實驗結果（從原文圖像歸納）

分組	穩態血糖mg/dL	穩態血胰島素uU/mL	注入葡萄糖
正常人	80-90	270	70
肥胖人	80-90	330	70
2型糖尿病人	150-170	290	70

數據揭示在動態情況下（穩態），正常人和肥胖人（胰島素抵抗）的血糖水平相同時，肥胖人所需的胰島素水平要明顯高於正常人。2型糖尿病人在胰島素水平與正常人類似的情況下，血糖大大高過正常人。

胰島素修飾多樣品點靜脈葡萄糖耐受實驗結果（從原文圖像歸納）

分組	血糖峰值mg/dL	血糖低值 mg/dL	胰島素峰值uU/mL	胰島素低值uU/mL
正常人	240	80	120	0
肥胖人	280-290	80	250	10
2型糖尿病人	340	160	150	10

數據顯示在動態情況下（非穩態），盡管肥胖人（胰島素抵抗）血糖下降曲線與正常人幾乎完全一致，血糖水平隻比正常人略高，可是肥胖人分泌的胰島素水平卻要大大高於正常人，超出1倍以上。2型糖尿病人血糖下降曲線遠高於正常人，但在刺激前幾乎不分泌胰島素，刺激後分泌的胰島素水平隻比正常人略高，遠遠低於肥胖人。這提示胰島素抵抗患者的胰島細胞需分泌大大超過正常水平的胰島素，以控製血糖，長期處於高負荷狀態。也提示2型病人的胰島細胞已經過勞，分泌能力受損，無法大量分泌胰島素以降低血糖。這兩點是我的設想的起點。有興趣的朋友請查閱原文，有圖像，結果更清楚。

正是基於以上分析，才有在2型糖尿病初起時的治療設想。患者或許可以在短期內（1～2星期）采取以下措施，讓過勞的胰腺細胞充分休息，恢複活力。

1. 密切監測血糖，用注射胰島素降低並控製血糖在正常偏低水平，可用Metformin 控製肝髒生糖過程。
2. 飲食中不吃澱粉類食物，不吃水果，隻吃脂類（油）和蛋白（50：50）。
3. 盡量減少活動，降低消耗。以便盡量減低進食量。

這樣做的結果是，攝入的澱粉糖類幾乎為零，並且攝入的食物量極低，消耗也很低，造成對血糖的擾動或波動非常低，並且始終維持在正常（或偏低）的水平，所以胰島細胞沒有分泌胰島素的需要或壓力，可以充分休息。而進食的油可通過肝髒生成酮體，減低腦對血糖的要求，可以進一步降低對血糖的擾動。所以進食的油不能少於蛋白質。如果是2型糖尿病初發的話，胰島細胞經過這樣幾天的充分休息，希望可以恢複一定的活力。但如病情已經很久，雖然可讓胰腺細胞充分休息，但恢複不易。

這個階段結束後，可以免去胰島素注射（當然得視情況而定）。適當恢複澱粉的進食（是粗糧或粗雜糧。請注意，雜糧不一定是粗糧）。控製飲食，加大運動量，結合藥物治療。病情有可能大大好轉，甚至恢複健康也未可知。

事實上，這一設想很接近血糖胰島素鉗實驗的情況，血糖擾動極低，胰島細胞基本不分泌胰島素。

上麵所說的短時期內，在盡量減低進食量的前提下，增加油的進食比例，因為輸入的能量 低於或等於輸出的能量，而且進食總量很低，進食的油的總量必定很低，再說時間不長，所以不應造成問題。進食的油的種類的確是一個要考慮到因素。造成2型糖尿病的極為重要的原因是長期輸入的能量大於消耗的能量，並不是在能量進出平衡情況下（或輸入低於消耗情況下）油的比例造成的。我完全同意肥胖是2型糖尿病的重要誘因，但那完全是攝入能量大於消耗的結果。在輸入消耗平衡時，高油比例不會導致肥胖，當然如果油的種類不好的話，會導致其他問題，我想這是我們大家的共識。

我完全讚成加大運動量，增加運動消耗。不過我的盡量不活動的建議是僅僅局限在那短時間內（1～2星期），目的是盡量減低進食量，盡量減低對血糖的擾動，以便胰島細胞充分休息，恢複活力，並不是建議長期不活動。

我完全讚同2型糖尿病不一定要注射胰島素。但我說的是在那短時間內，為了讓胰島細胞休息而采取的措施，不是建議長期使用。一般而言，不注射胰島素為好，我是讚成的。

大約7-8年前，有一個鄰居，年過70，患2型糖尿病很久，長期服藥，人非常非常瘦。她對我說，盡管少吃多餐，她經常飯後不久就餓，非常難受，但又不敢吃東西。我問她，是否油吃的很少很少。她說是。我說，你可以每頓飯加一點素油，減一點飯量，就不會餓。她試了，饑餓感減輕很多，並未加重病情。這是因為油少的話，血糖波動幅度大，容易感覺饑餓。油多一些，血糖上下波動幅度小，隻要攝入能量不超過消耗，就沒有問題，反而有好處。