從胰島素代表裁員想到的。。。

氣溫驟降，早上出門時候，到處是白茫茫的霜，但是遮掩不住四處洋溢的節日氣氛。這時候，忍不住想起一個我認識了四年的Sanofi胰島素代表，一個單身中年母親，在聖誕節前十天被裁員。

Sanofi是世界上最大的胰島素生產廠家之一，他們的主導產品Lantus十年來橫掃世界胰島素市場，占據基礎胰島素大半江山。但是根據美國FDA的規定，每個藥物都有十年的專利期，過後，所有的公司都可以模仿。於是本來穩定的胰島素市場，最近兩年風起雲湧，諸侯割據，大小公司們都躍躍欲試，想要在lantus的市場裏分一杯羹，而Sanofi本身，也在拚命推出高濃度胰島素以取代lantus，繼續鞏固自己的地位。各個胰島素藥廠之間為了互相競爭，壓低價格，打壓對方，用discount card去承諾一年甚至兩年的低價胰島素，再加上對藥房的各種讓價，利潤也越來越少。

美國醫療係統沉屙難起，支付係統繁複昂貴，從藥物廠家，到藥劑房，到醫院，到保險公司層層盤剝，加上美國經濟不景氣，最後直接導致的現實，是病人越來越難以負擔胰島素。每個病人都想用最便宜的保險換取最大最有效的藥物，但是事實上，總有人必須來負擔那背後的費用，所以medicare鐵腕控製，用donut hole這樣的機製來殘酷控製病人的藥物開銷。

最後的局麵是，一個很簡單的疾病，無數個人在裏麵想要攪混水撈牟利，最後全線崩盤。每到年終，我的病人紛紛等在診所門外問我要一些免費的胰島素樣品，而那個到處奔忙給我帶來胰島素樣品的藥物代表，卻被解雇了。

我沒有什麽商業頭腦，也提不出很好的方案，我隻是看到這樣的情景很鬱悶。從長遠來說，我希望有一天，糖尿閉治療應該像器官移植那樣進行嚴格篩選，如果病人不遵照醫囑，不改變飲食，不參加鍛煉，經常因為高血糖就醫，就應該減少這樣病人的醫療支出，給最便宜的胰島素並發出警告。這樣，才能避免許多糖尿病人因為noncompliance反複就醫，並且因為並發症給社會造成沉重負擔。另外，對積極改變生活方式的病人，有相應的獎勵，比如減少就診費用，贈送血糖儀器之類的。同時，如果能夠政府幹預，大幅度減少3rd party參與，盡量減少從胰島素到病人之間的環節，這些都會降低費用，給真正需要胰島素的病人帶來福音。當然，我知道這隻是我個人天真的幻想罷了。

[樂當孩子王]

回複 ‘pokemama': 很理解您為糖尿病所困擾的心情。您可否移步到我的小文 “從劉秉義和糖尿病說起”

http://blog.wenxuecity.com/myblog/66343/201512/407584.html

看看是否有所啟發。您坐八奔九，可我知道有些人都二十了。您認真對待是對的，不過徹底擊敗糖尿病的希望很大。人們情況各有不同，您還需根據自己的情況謹慎對待。祝您早日康複。感謝博主分享。

[白開水好]

回複 '落花飄零' 的評論 : 請查悄悄話，謝謝了！

[落花飄零]

回複 '萬得福' 的評論 : 一言難盡，我要寫還可以寫很多，不過大概就這個意思吧。
我文章裏所說是不compliant的病人，並不包括已經盡力但是還是控製不理想的病人。

[落花飄零]

回複 '清漪園' 的評論 : 這裏所說的隻是胰島素，很多糖尿病人隻用口服藥的。

[萬得福]

回複 '落花飄零' 的評論 :
根據落醫生的評論，可以推理出以下的一些判斷，不知道理解的對不對：
1。藥廠：落醫生說市場上隻有兩家胰島素生產廠家，而且價格相差不大（落醫生原話：‘現在僅有的一個後續胰島素，並沒有很大的價格差異’）。按常理，感覺這應該隻會是暫時現象。為什麽？Sanofi十年的專利期，它要在10年內把研發成本全賺回來，正常理解，現有的價格絕對會利潤豐厚。現在隻有一家，個人認為，即使如落醫生所說生產成本甚高，隻要有利潤，也不會太長久，必有其他廠家跟上。事實上，落醫生後來也說到‘公司之間被迫互相壓價’。這同時好像也是說，在當地市場的競爭當中這個醫藥代表失利，最後被解雇。
2。保險公司：落醫生說藥廠降價了，患者並沒有得到好處。這個可以理解。說‘每個病人都想用最便宜的保險換取最大最有效的藥物’，嗬嗬，人之常情，也可以理解。但還是不明白什麽是‘donut hole’
3。藥廠因新產品利潤高，紛紛‘推出高濃度胰島素’，這些新要估計或者保險不付，或者患者自負頗高，最後負擔還在患者身上。

落醫生文章最後一段好像要加點定語，限定在某些人群。我有朋友需要隨時檢測血糖水平，注射胰島素。我知道並不是尊醫囑，改變飲食，參加鍛煉能改變他的狀況的。

[清漪園]

謝謝落花醫生解惑。原來治療糖尿病的藥都是昂貴的。我要積極鍛煉，不得此病！

[落花飄零]

回複 '清漪園' 的評論 : 因為胰島素沒有低價。除非用human insulin，但是療效很差，除非病人完全沒有保險無法負擔。其他藥物generic沒有區別，對胰島素來說，區別很大。

[清漪園]

恕我愚鈍，看了落花醫生的解釋，還是不太明白為何低價藥對病人不利，要開給不遵醫的壞病人，而要給遵守醫囑的好病人開高價好藥。難道高價藥就真好，低價的generic就沒有同樣的療效嗎？

[落花飄零]

第一，胰島素的生產，區別於其他藥物，涉及到生物製藥，因此FDA管理特別嚴格，前期投入很大，後期質量監控投入也很大，因此即使專利過期以後，也不會像市場其他generic vs brand藥物一樣，有很大的價格差異，這也是為什麽這些年lantus能夠獨霸basal insulin市場。所以lantus執照過期以後，現在僅有的一個後續胰島素，並沒有很大的價格差異。
第二，因為lantus執照即將過期，原來穩定的市場被打亂，導致公司之間被迫互相壓價，但是這些價格，並不反映到很多病人的利益上，而是在保險公司和藥房之間進行的，比如blueshield可以整體抵製某個胰島素而用另外一個胰島素，但是對病人來說，並沒有選擇，還是一樣付錢。
第三，lantus過期前後，幾大公司根據美國病人肥胖胰島素抵抗嚴重，推出高濃度胰島素，這些胰島素的價格昂貴，最後的局麵是，sanofi縮減lantus的市場，推廣他們的新胰島素，這樣可以繼續占據市場。而其他公司也不願意去做generic insulin這個吃力不討好的事情，紛紛推出和sanofi競爭的高濃度胰島素，因此長遠來說，病人並沒有在經濟上得到好處。

所謂無商不奸，在資本市場，占據第一位的，不是病人的福利，而是公司的利益。

[萬得福]

回複 '武勝' 的評論 : 胰島素競爭價格下降，迫使生產者研發新品，好事啊。

是啊，專利終於到期了，患者終於可以用上便宜藥了。有什麽不好？

[武勝]

胰島素競爭價格下降，迫使生產者研發新品，好事啊。

[落花飄零]

回複 'pokemama' 的評論 : 不好意思我就是隨手寫的感想，不是故意要讓你難受，如果你覺得受到傷害，我向你道歉。如果你信得過我，可以把你的資料給我看一下，我們可 以討論一下。
如果你看我的文章，會知道我一直是站在病人這一邊，隻是有時候會對現實有點無奈。

[pokemama]

坐八望九了，你給我想個辦法，不吃藥不打針血糖平穩。我也不想打針，也不想多花政府的錢。用你的辦法，我隻能等死！

[pokemama]

不打胰島素？難道有更好的辦法嗎？因血糖高已經這不吃那不吃了，真希望不打胰島素血糖能穩定。難道我喜歡每天打針嗎？

[springdale]

絕大多數的糖尿病人，是體內胰島素太高，太多之故，所以，打胰島素隻是掩蓋了血糖升高的真相，猶如掩耳盜鈴。