小腿疼痛的原因分析

小腿疼痛的原因分析

小腿疼痛的最常見原因，是運動扭傷、先天畸形、急性感染、受涼受寒、營養不良、腰椎疾病、血管疾病，以及意外受傷等等。從生物學角度來分析，第一，肌肉相關，運動過量、長時間走路、爬山引起的小腿疼痛。第二，神經相關，坐骨神經痛，腰椎間盤突出，表現為小腿疼痛，同時有麻木等。第三，血管相關，下肢靜脈的硬化、閉塞，血液供應不上，也會出現疼痛。下肢靜脈的曲張，也是常見原因。第四，營養相關，比如缺鈣、缺鎂、缺乏維生素、缺乏某些氨基酸等等。第五，環境相關，比如小腿受涼受寒、意外受傷、車禍等等。本文分析幾種常見情況的生物學發生機製和修複機製。

第一，骨膜炎（perostitis）和腔室綜合征（compartment syndrome）是造成小腿疼痛的常見原因。這兩種疾病以及脛後肌肌腱炎（tibialis posterior tendinitis）和脛骨應力性骨折（tibia stress fractures）合並成為“外脛夾（shin splints）”。這是一種運動時脛骨內側緣非特異性疼痛的通俗叫法。

骨膜炎

顧名思義為骨膜炎症。好發於腿部肌肉在脛骨的附著處。雖然常見於脛骨後內側附著點，但也不乏脛骨前側骨膜炎症。脛骨後內側骨膜炎也叫做“脛骨內側應力綜合征（medial tibial stress syndrome）”，“肌腱骨膜炎（tenoperiostitis）”以及“比目魚肌綜合征（soleus syndrome）”。18%的跑步性損傷為脛骨內側應力綜合征，女性比男性常見。如果不予以治療，可導致應力性骨折。

造成骨膜炎的常見原因：

1）過度使用：過度訓練，跑步姿勢不佳，路麵較硬且不平和跑鞋不適合均可能導致該病。

2）生物力學機製不佳：足部過度前旋（Pronation），膝內翻（Varus）以及過度髖外旋。

症狀和體征：

1）可能存在足過度旋前。反複肌肉收縮造成的應力，在長時間作用後，出現骨膜撕裂。通常為雙側。

2）轉為慢性後，出現組織粘連和纖維化。

3）疼痛通常發生在脛骨的後內側，為脛後肌，比目魚肌和指長屈肌的附著處。

4）通常晨起和運動時加重。在熱身後稍有減輕，但在運動結束前又開始疼痛並一直持續。疼痛在步態的擺動相前期較重。隨著症狀加重，疼痛貫穿整個運動過程以及日常生活。如果疼痛發作時仍不停止運動，往往出現肌肉痙攣（cramping）。

腔室綜合征

該病通常是因為小腿各腔室內壓力增高所致。我們知道脛骨和腓骨之間被致密筋膜分隔為4個腔室。

前部腔室包括:

1) 脛前肌（tibialis anterior）

2）姆長伸肌（extensor hollicis longus）

3）趾長伸肌（extensor digitorum longus）

4）脛前動/靜脈（anterior tibial artery and vein）

5）腓深神經（deep peroneal N）

6）第三腓骨肌（peroneus tertius）

後部淺腔室包括：

1）腓腸肌（gastrocnemius）

2）比目魚肌（soleus）

後部深腔室包括：

1）脛後肌（tibialis posterior）

2）姆長屈肌（flexor hollicis longus）

3）趾長屈肌（flexor digitorum longus）

4）脛後動脈和靜脈（posterior tibial artery and vein）

5）腓動脈和靜脈（peroneal artery and vein）

6）脛神經（tibial N）

外側腔室包括：

1）腓骨長肌(peroneus longus)

2）腓骨短肌(peroneus bevis)

3）腓淺神經（superficial peroneal nerve）

雖然各個腔室的結構都可能受到影響，但最常見的還是前部腔室（占45%）和後部深腔室（占40%）。

常見原因：

1）急性：直接外傷所致。慢性腔室綜合征急性發作。

2）慢性：過度使用。比如過度訓練等。

誘發因素：

1）解剖因素：先天腔隙狹窄。

2）肌肉失衡和肌肉緊張：特別是拮抗肌緊張。如果發生的是前室綜合征，後側的腓腸肌和比目魚肌往往緊張，這使得前室肌肉負荷過重。

3）不合適的跑鞋：太軟或太硬或者未能提供足夠的足弓支持。

症狀和體征：

1）急性腔室綜合征：屬急症。出血和腫脹造成腔室內壓力增高，在前室壓迫前脛動脈和腓神經，造成肌肉和神經壞死。

2）疼痛：持久且劇烈。皮膚緊繃變薄（因為腫脹），局部發熱以及變硬。

3）第一和第二腳趾之間的皮膚感覺喪失（壓迫腓深神經）或感覺異常。

4）足背動脈可能消失（注：非特應性指征）。主動背屈和大拇指背伸以及內翻（inversion）困難（因為疼痛）。受影響腔室內的肌肉拉伸時，疼痛明顯。

5）慢性腔室綜合征：通常發生在運動時（因為血供增加，血管擴張，增加腔內壓力。同時，運動時肌肉體積增加約20%）。另外，因為腔內壓力增加，毛細血管受到擠壓造成缺血。運動後增加的壓力，在休息後仍持續約20分鍾。

6）疼痛由輕到重（先是壓力所致，後是缺血所致），導致感覺異常（paresthesia）。前側綜合征，通常為雙側，但一側往往較重。後部深側常為雙側發生。

診斷和評估

骨膜炎

1）望診：足旋前和下肢腫脹。髖關節過度外旋或膝內翻（varus）。

2）觸診：脛骨內側緣壓痛。受影響肌肉有激痛點。骨性不規則突出（慢性骨膜炎所致）。

3）檢查：跳腳主動阻力測試（active resisted test of hopping on leg）時疼痛明顯。

慢性腔室綜合征

1）觸診：受影響腔室的筋膜緊張。

2）測試：

a)關節活動度測試：足主動背屈受限，被動蹠屈受限（前室綜合征）

b)肌肉長度測試：拮抗肌緊張（如是前室，則比目魚肌和腓腸肌緊張變短）

3）鑒別診斷

a)脛骨後肌肌腱炎：疼痛加重，休息減輕。疼痛沿肌腱分布，位於外踝後側，脛骨近端。肌腱主動抗阻測試陽性。

b)脛骨應力性骨折：銳痛且劇烈，位於骨折部位。脛骨內側常為好發部位。症狀持續2-3周。初發時，運動後加重，休息時減輕。隨著疾病進展，疼痛持續且加重。夜間痛。壓力性骨折測試陽性。

c)深靜脈血栓：小腿後部的局部緊張和壓痛。疼痛和活動無關。局部紅腫，溫度升高是典型指征，但並非都會出現。常見的原因有骨折，手術，懷孕，長期臥床等。Homan’s 測試和Ramirez’s測試陽性。

保守治療

治療並減輕慢性小腿腔室綜合征疼痛症狀的唯一非手術療法是停止造成疼痛的活動。必要時，調整相應活動，以便患者能耐受疼痛。改跑步為騎自行車有助於減輕症狀。按摩治療對於輕症患者會有幫助。但是，總體來說，保守治療效果不是很好。

物理治療

物理治療的效果不是很好，且通常在重新恢複運動後再發。不再進行相應運動是個不錯選擇，但明顯不適合運動人群。

物理治療的主要方法是減少運動以及運動負荷。水療，例如在水中跑步，在不給患者的腔室帶來額外壓力的同時，改善或維持其活動能力和肌肉力量。

按摩治療和拉伸練習對於輕症患者具有一定療效。對於輕症患者或者暫不願意接受手術治療的患者可以先行按摩治療減輕症狀。

非手術治療的主要目的是盡量保持關節活動度。

腔室綜合征的術前物理治療

這主要包括減少活動量，包括在練習之前鼓勵交叉訓練以及肌肉拉伸。該方法同樣也有利於預防腔室綜合征的發生，雖然目前證據尚不充分。其它術前保守治療還有休息，更換鞋子，以及服用非甾體類抗炎藥以減輕炎症。另外，盡量避免夾板，支具等擠壓腔室的固定工具。

術後物理治療

包括協助負重裝置的運用。為盡量避免和減少疤痕，防止粘連和複發，建議早期性關節鬆動術。

在傷口愈合後，進行一些靜態自行車和遊泳類活動。等速（isokinetic）肌肉力量訓練可以在術後的3-4周開始進行。跑步可以稍晚些進行，比如術後3-6周時。恢複全麵活動通常在6-12周後，且以提高速度和靈活性為主。可以參考以下推薦以促進康複和防止複發：

1，選擇更合適的跑鞋
2，練習時的路麵盡量平整
3，規劃好各項活動
4，避免某些運動相互摻雜
5，保持良好體力和精力（例如每個訓練項目之間足夠的休息）

總之，術後物理治療是成功康複的重中之重。根據術後康複的自然進程，製定好詳細周全的康複方案和康複時間線，康複的重點應整合關節活動度，肌力恢複和功能恢複。

第二，SAPHO綜合征，也可以導致小腿疼痛。

SAPHO綜合征包括滑膜炎（synovitis）、痤瘡（acne）、膿皰病（pustulsis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis），是一種少見的累及骨、關節和皮膚的慢性無菌性炎症性疾病。

症狀

發病年齡以青年和中年多發。發病年齡最小10歲，最大59歲。男女比例各家報道不一。病人常有骨關節腫痛，最常累及的是胸鎖關節、胸肋關節、肩關節、髂骨、恥骨等,其中胸骨為主，其次為骶髂關節。多數病人有兩處以上病變，同時可伴有關節周圍炎症。半數病人有掌蹠膿皮病，少數病人有痤瘡、銀屑病。

主要症狀為前胸壁的疼痛和腫脹，常呈雙側性，天氣潮濕和寒冷時加重。病程長久後胸肋鎖骨連接處融合，骨肥厚可壓迫鄰近的神經血管。

骨病變也可發生於脊柱、長骨、髂骨、下頜骨和恥骨。損害常始於腱和韌帶附著處，而後二者本身也有骨肥厚病變，常有關節炎，特別是骶髂關節炎。皮膚損害可表現為掌蹠膿皰病、化膿性汗腺炎或重症痤瘡。

本病的病因不明，有下列幾種假說：

1，循環免疫複合物。在暴發性痤瘡中發現有循環免疫複合物，可能是對痤瘡丙酸杆菌免疫反應的結果。這些免疫複合物沉著在骨中引起炎症過程，導致臨床上溶骨性損害。

2，環境因素。掌蹠膿皰病在某些地區發病率高，認為與環境因素有關。掌蹠膿皰病（palmoplantar pustulosis，PPP）是一種慢性炎症性疾病，其特征是手掌和足底成批出現無菌性膿皰，且隨時間推移而反複發疹。黃棕色斑疹（膿皰消退後的殘餘物）斑、鱗屑和裂隙也是常見表現。表皮內單房膿皰，膿皰內大量中性粒細胞，少數單核細胞，周圍表皮輕度棘層肥厚，膿皰下方真皮內有類似炎細胞浸潤。免疫病理見膿皰壁、角質層、基底膜帶和血管壁內有IgG、IgM、IgA、C3沉積。

3，約1/3的病人HLA-B27陽性。簡單通俗的理解：HLA-B27就像人的血型一樣，出生時就決定了。它有遺傳特性，一旦查出是陽性，就說明這個人的基因具有這種特征，就不可能再轉變成陰性了。在SAPHO綜合征病人的家族中，有掌蹠膿皮病的占14%，有銀屑病患者的占19%，有痤瘡的占5%。

應注意與銀屑病性關節炎、強直性脊柱炎、瑞特綜合征和硬化性骨髓炎等相鑒別。有人認為脊柱關節病雖與SAPHO綜合征有許多相似之處，但兩者應予區分。SAPHO綜合征的表現為骨炎和硬化，而非真正的關節炎。骶髂關節炎在SAPHO綜合征中約50%為單側性，而在脊柱關節病中通常為雙側性。骨髓炎在SAPHO綜合征中常見而在脊柱關節病中不常見。

第三，寒冷刺激，是最常見的原因。

如果小腿受到持續的寒冷刺激（包括長時間空調、冬季保暖不足、冷水遊泳等等），會引起以下的症狀：小腿的酸痛、疼痛、酸脹或者不舒服的感覺，會感覺小腿的肌肉發緊僵硬。但是經過小腿適當活動，這種症狀會略有緩解。有些受涼比較嚴重的患者會出現小腿的麻木感覺、小腿發沉、感覺小腿怕冷、喜歡溫暖的地方。

長時間不活動小腿，突然活動後會出現明顯的疼痛，但是經過一段時間的活動，或者自我輕輕按摩，疼痛又會明顯緩解。出現以上症狀，可以使用紅花、艾草、伸筋草等中草藥煎湯後熏洗、浸泡小腿，進行藥浴之後，可以進行適當的頻譜儀治療、紅外線治療，或者單純的用熱水袋熱敷，都可以很好的緩解不適症狀。當然，條件不具備的，直接用熱毛巾熱敷也可以。一般每次的治療時間不應該超過20分鍾，防止燙傷皮膚，配合口服羌活勝濕湯（或薑糖茶）可以收到比較好的療效。

第四，腿部血管疾病：如動脈硬化、深靜脈血栓等血管疾病會對於腿部的血液循環造成影響，造成缺血缺氧，從而引起小腿肌肉痛。這種情況比較嚴重，要馬上就診。比動脈血栓更讓人談“栓”色變的，是靜脈血栓。發生深部靜脈急性血栓時，血栓會脫落，順著血流，直達肺動脈，引起肺栓塞。肺泡裏麵的氧氣無法進入血液，人體就會出現缺氧，乃至猝死。

第五，腰椎疾病：例如腰椎間盤突出症、腰椎滑脫等，當這些病變對於神經根造成壓迫的時候，也會引起腿部放射性疼痛。這種情況比較也嚴重，要馬上就診。

第六，營養不良。

肌營養不良是一種會導致進行性肌無力和肌肉損失的疾病。在肌營養不良中，異常基因（突變）會幹擾機體生成形成健康肌肉所需的蛋白質。肌營養不良有很多種。最常見類型的症狀始於兒童期，多數是男孩。有些類型的肌營養不良要等到成年後才出現。

常見的有幾種類型：

1，杜興型肌營養不良症：杜興氏肌肉營養不良症（Duchenne Muscular Dystrophy，縮寫DMD）是一種相當嚴重的性聯遺傳肌肉失養症。男性病患大約在4歲開始就會產生肌肉無力（英語：Muscle weakness）的症狀，此後症狀即會開始快速惡化。通常最先從大腿即骨盆肌肉開始萎縮，之後則是上臂肌肉。本病會導致站立困難，患者大約在12歲之後就無法行走。受影響的肌肉會被脂肪組織占據，因此看起來會較大塊。患者亦常見脊椎側彎或智能障礙。女性患者有時會表現些微症狀。

2，貝克肌營養不良（Becker muscular dystrophy，BMD）：體征和症狀類似於杜興型肌營養不良症，但往往更輕且進展更慢。症狀一般從十幾歲開始，但也可能到二十四五歲或更晚才會出現。

3，肌強直。其特征表現為肌肉反複收縮後無法放鬆。通常最先受到影響的是麵部和頸部肌肉。這種類型的人通常臉長而瘦；眼瞼下垂；並且脖子纖細修長。

4，麵肩肱（FSHD）。肌無力通常始於麵部、臀部和肩部。當手臂抬起時，肩胛骨會像翅膀一樣向外伸出。這種疾病通常在青少年時期發病，但也可能始於兒童期或在晚至 50 歲時發病。

5，先天性的。這種類型的疾病對男孩和女孩都有影響，並且在出生時或 2 歲前顯現。有些形式的疾病進展緩慢，隻會造成輕度殘障，而另一些形式的疾病則進展迅速，會造成嚴重損害。

6，肢帶。臀部和肩部肌肉通常會先受影響。患有這種肌營養不良的人可能很難抬起腳的前半部分，因此可能經常摔倒。這種疾病通常在兒童期或青少年時期發病。

其它常見的營養不良，最簡單的就是缺鈣。

小腿疼痛最需要考慮的是營養不良及缺鈣缺鉀引起的，並且多發生於生長發育期兒童、青少年和老年人。如何補鈣補鉀，並減少由於其它食物導致鈣鉀流失，以及鈣鉀吸收障礙，請谘詢加拿大博士龍：微信kylekylelong。