“醫保直接結算”後：醫院直麵“現金流壓力”

今年下半年，東北地區一家三級專科醫院的醫保科主任，陷入了對現金流的焦慮。

6月上旬，他所在醫院的省份印發了一則“關於醫保基金與醫藥企業直接結算”的文件，一改從前“醫保給醫院結算，醫院再給企業回款”的模式，變成由當地醫保部門每月代醫院向集采藥品企業結清貨款。理論上，這能把醫院給下遊企業的回款周期，壓縮至一個月內。

讓他焦慮的是，經曆了過去數年的醫保支付方式改革、醫療服務價格調整，醫院的收入本就下滑，賬麵上的現金流早已局促緊張，有的醫院工資發放也出現困難。

以前，醫保結算給醫院的這筆回款，至少是醫院現金流很重要的一部分，“如果再把這筆現金流截斷，醫療機構會更加艱難。”

這位醫保科主任的焦慮並非空穴來風。近幾年來，自各地醫保局開始探索執行“醫保直接結算”的政策起，這種對現金流的憂慮，在各家醫院內部已非常普遍。

2017年起，福建就曾率先開始實行醫保直接結算。談起醫院的焦慮，接近當地醫保的相關人士向健聞谘詢透露，一開始經常有醫院反饋類似的擔憂，“工作初期會遇到一些困難，因為改變了醫院的工作模式，重塑了財務流程，難免會有意見。但運行幾年後，醫院也形成了習慣。”

福建當地的另一位醫保人士也道出關鍵，延長賬期不是解決醫院現金流問題的方式，醫保不拖欠醫院的款項，同樣醫院不要拖欠藥企的款項，就能形成一個良性循環，解除原來的“三角債問題”。“原本福建各地醫保跟醫療機構就是按月結算，所以當時實行直接結算並沒有遇到太多障礙。”

與此同時，2024年11月，國家醫保局正式推行預付金製度。今年1月，國家醫保局下發文件推進醫保基金即時結算改革，要求各地醫保部門向醫院撥付結算款的時長壓縮至20個工作日內，浙江、安徽等多省份也在試點每日結算或每周結算。

醫療機構像一個蓄水池，擰大了資金流出的水龍頭，進水的流量也需要調節。

一麵是“醫保直接結算”的壓力，一麵是“醫保即時結算”的承諾——資金進出之下，醫院最迫切的關心回到原點：醫保即時結算的落地，能不能當即解決這份現金流的壓力？

難擺脫的現金流焦慮

縣醫院的現金流焦慮最是普遍。

浙江某三級乙等醫院的醫保科科長周璿（化名）明顯感受到了壓力。“我們醫院的現金流很緊張，幾乎沒什麽周轉空間。”

長期以來，醫院回款都是個“老大難”問題，回款周期在6個月以上的比比皆是，甚至有藥械企業的應收貨款占總資產的一半以上。根據2023年中國醫藥商業協會對545家藥品批發企業應收賬款情況的調查數據，醫院對企業的回款天數平均為152天。

墊資壓力大，企業的供應難免出現紕漏，尤其是一些集采產品配送不及時，或者無法滿足約定的采購量，顯然是不可接受的。因此，2015年國務院辦公廳印發《關於完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，要求醫院嚴格按照合同約定的時間支付貨款，從交貨驗收合格到付款不得超過30天。

醫院夾在醫保與企業之間，產生了一種“極限操作”般的體驗。

周璿表示，“現在，所有的集采藥耗產品都要求按月結算，相當於這個月進的貨，下個月就要完成結算。但可能這個藥還沒賣出去，醫保還沒有給醫院回款，這樣一來需要醫院墊付，現金流就沒有了。”

即便是已經產生了費用，醫保結算款的撥付也有時間間隔。“這個月的醫保申請是下個月發放，例如說7月份的數據，在8月底或9月才能給我們，所以說醫院是沒有周轉空間的。”

在現金流的焦慮下，醫院的藥品采購也出現了些許“動作變形”。

周璿說，從前沒有回款壓力的時候，醫院采購的習慣是備兩個月的藥，但現在通常會根據日常用量降低庫存量，避免“囤貨”的藥品還沒用出去，就不得不提前向藥企回款。“相當於我們隻按照用量采購，不多進，否則錢就付不過來，所以醫院是現在不能有庫存的。”

這背後的弊端顯而易見——醫院斷藥的風險上升。但周璿發現，醫院試圖補貨的時候，又會產生另一個問題：同一款藥可能出現“集采價格缺貨，非集采價格有貨”的情況。

他說，“有時候下單集采藥，藥廠說沒貨；但如果不是下集采藥的訂單，我們發現其實是有貨的。但醫院都有集采藥用量的考核指標，所以即便以非集采的形式下單有藥，醫院通常也會等等看。現在醫院的庫存量儲備有限，下單的時候沒藥就斷藥了。”

考慮到這種情況，政策也有進一步明確的規定，要求各地醫保部門要將醫保基金按不低於年度約定采購金額的30%專項預付給醫療機構，支持醫療機構及時支付集采藥款。

隻是作為醫療機構來講，集采藥品的支出並不是一個孤立的環節，周轉金能夠幫助醫院付清當月貨款，但仍難以緩解回款周期縮短帶來的現金流壓力。

30%的周轉金，對於醫院需要的周轉資金總量而言，仍然非常有限。周璿進一步說：“集采藥耗的價格總體來說比較低，所以這30%的周轉金實際上總量也不大。此外，周轉金不是全量給的，但醫院支付是要全量支付出去的。”

醫保預付金的難解痛點

付給下遊企業的回款周期大幅壓縮，醫院源頭的資金活水，還能從何處來？

醫保預付金，無疑是其中一筆最關鍵的大額資金款。

自2024年11月國家醫保局明確建立預付金製度後，每年1月，各家醫院可以自願向當地醫保部門申請預付金。如果當地醫保基金並未出現當期赤字或預計本年赤字的情況，醫保部門就可以預先支付一定額度的醫保基金，用於緩解醫院在資金運行上的壓力。

值得注意的是，其實在一開始，預付金製度與醫保直接結算這兩項政策並沒有必然的聯係。福建地區一位接近醫保的人士李斌（化名）試圖闡釋二者在實踐中為何逐漸聯動，“在政策落地的過程中，我們發現兩項政策能很好地同頻共振，所以聯合起來實施，讓醫院在資金流上並沒有太大煩惱。”

但此前，各地醫保局向當地醫院提前支付一部分醫保基金用於周轉，醫保預付金曾有過前身。

對此，陝西省山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才特別提到，“以前這筆錢的名字叫周轉金，實際上當時醫保部門給醫療機構撥付的周轉金，比現在預付金的量更大。”他還指出，現在預付金製度的申請有諸多門檻和要求，反而增大了醫療機構申請的難度。

這筆能緩解現金流壓力的預付金，並不好申請——這也幾乎是多家受訪醫院的共同感受。

它有細致的考核要求，而且有可能被“打折”。

接近醫保部門的李斌直言，預付金的申請與發放是基於醫療機構的績效考核、服務協議履行情況綜合考慮。他透露稱：“據我了解，並不存在卡掉很多的情況，正常來說隻要是合規的公立醫院進行申請，都會進行一定額度的預付。但醫療機構如果上年因為欺詐騙保等原因曾被處罰，基本上肯定是會被砍掉的。”

周璿在實踐中也感到，“醫保對預付金申請的篩選有各種各樣的條件。”除了集采考核、醫保基金安全等合規“紅線”，還有很多細節上的要求，“比如說我們醫院信息科必須將藥品追溯碼的數據100%全量上傳，否則醫保部門是不會給錢的。”

而且，這筆預付金有“挪用周期”，需要“到點償還”。

按照規則，醫保預付金是一筆獨立的資金，有點類似於無息貸款，年初申請發放，到了年末，醫院需要原數還給醫保部門。而這個過程中，預付金的發放和收回中間，會形成一個空窗期。

周璿今年第一次申請這筆預付金。作為上年考核優秀的單位，周璿所在的醫院能拿到上年月均本地職工醫保金額的1.5倍。也就是說，如果上一年度每月平均使用職保基金1000萬元，今年能獲得1500萬的預付金作為周轉使用。

按照當地的文件規定，預付金的申請時間是每年1月，但由於當地醫保部門發放預付金需要參考上年的考核數據，申領到這筆錢的時間往後推遲了幾個月。“我是在2025年4月份申請的，大概5月份拿到了預付金，但是今年10月就要還回去，相當於隻能拿半年時間。”

眼看著離年底還有不到兩個月，周璿開始擔心起了“把預付金還回去之後”的日子了。他說，“10月份把那筆預付金還回去，年末很可能會出現現金流緊張，甚至回不了款的情況。醫院的現金流沒有了，等到下次發放預付金又是明年的4、5月，這一段空窗期的壓力真是很大。”

周璿得知，有的醫院為了回款甚至可能鋌而走險，在銀行貸款給下遊企業回款。

“這當然是不合規的，但如果不這麽做，今年給下遊企業按時回款的考核就會不合格，明年的預付金就發不下來。一旦陷入惡性循環，醫院的境況隻會更糟。”

一旦一家醫院長時間找不到扭轉現金流壓力的辦法，它可能將直接改變醫院運營的邏輯。

周璿感歎：“去年開始，我們醫院已經停了人才引進，所有的招聘都停止了，為了減少人力支出。這對醫院長久發展肯定是不好的，但是現在我們要活下去。”

福建經驗：要錢和付錢“齊頭並進”，拆解三角債困境

“醫保基金與醫藥企業直接結算”帶來的現金流擔憂，並非全然沒有解法。但要讓醫院及時給企業回款，醫保就必須及時給醫院回款，才能拆解“三角債困境”。

在這裏，如果沒有任何賬期和等待，醫保實時的即時結算，就成了一種必要的新選擇。

比如在福建，當推進“醫保直接結算”的工作時，即時結算就是同步推進的關鍵一環。

李斌介紹稱，直接結算是基於“備用金”製度。每年年初，醫保部門會測算上年醫保對醫療機構支出的月平均數，作為備用金賬戶的金額數，醫保結算款當月會先撥付到醫院的備用金賬戶。同時，醫保部門會評估醫療機構上年平均每月結算的金額以及每月向下遊企業支付的金額，得出一個大致的比例。

他進一步解釋說：“假如，一家醫院上年平均每月向下遊企業支付的金額占當月結算量的60%，那麽醫保局會跟醫院商量，可以先留下65%~70%的備用金，確保能夠付給下遊企業。等到月底，醫保經辦部門將相關款項付給下遊企業，再將剩餘的結算款撥給醫院。”

李斌指出，醫保是依申請結算的，醫院可以自願申請即時結算的頻次，當天結算，或者三五天、一兩周結算一次都可以，取決於醫院自身情況和意願。

直接結算與即時結算兩者結合後，對醫院來講，“該拿的錢，會更快地拿到，該付的賬，也做了預留。”

福建的做法，可以避免過往醫保對醫院拖欠賬款而加劇醫院現金流困境的局麵。

國家衛健委衛生發展研究中心翟鐵民曾發表論文稱，根據文中對240家公立醫院醫保回款和藥品欠費專項的調查數據顯示，2019年，不同預算級別的醫院，醫保平均回款周期為64天。2019年，全國公立醫院應收醫保款約為3500億元，其中半年以上未結算醫保款占比26％，確認無法收回的醫保款占7.2％。

醫保給醫院的“即時結算”在過往多年，幾乎成了所有醫院翹首以盼的心願。

根據國家醫保局2025年1月的要求，即時結算改革的目標是2025年全國80%左右統籌地區基本實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算，2026年全國所有統籌地區實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算。

有聲音擔憂：高頻次的即時結算，會不會給醫療機構增加了更多的工作負擔？

醫院並不覺得是負擔。周璿所在的醫院是當地第一批試點每日即時結算的醫療機構，周璿認為日結對醫院來說利大於弊，“準確來說，我們現在實行的實際上是‘日結月清’，每天隻用記賬，不需要平賬，最終還是以月度清算為主，所以當天並沒有增加太多工作量，而每天都有現金流到賬是非常有用的。”

“醫療機構各方麵都缺錢，需要現金流。”徐毓才指出說，“控費、調價、監管等政策都會對醫療機構的運營和資金流轉造成影響，所以在醫療機構運營的過程中，哪怕有一杯水，它也能解渴。”