轉貼：特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）

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1 病因病機 

1.1 發作期 本病發作期以心火旺、脾氣虛為基本病機。脾胃乃後天之本，氣血生化之源，有內養髒腑、外濡肌膚之功。脾位於中焦，在人體水液代謝中起著重要的樞紐作用。脾主運化，主肌肉，脾氣強健，則運化水濕功能健旺，肌膚健康潤澤，脾氣虛弱，則水濕代謝失常。AD的發生多起於嬰兒或幼童時期，部分患者先天稟賦不耐，腠理疏鬆，衛外不固，又因幼童髒腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，加之飲食不自節，易傷脾胃，導致脾胃虛弱，運化功能失司，產生內濕，浸漬肌膚。青年或成人AD久治不愈，耗傷脾氣，脾虛運化失司，水濕內停，以致患者形成脾虛濕蘊的病理基礎。心為君主之官，既主血脈又主神明，具有主宰五髒六腑、形體官竅和精神意識思維活動的功能。首先，AD患者年幼時情緒多不穩定，易驚易怯，易聞易動，易喜易怒，故心常有餘，心神易動，心火易亢[3-4]。其次，孫占學在臨床觀察到，AD患者發病多因生活工作壓力大或情誌不和誘發，而焦慮、恐懼、抑鬱會使患者身心長期處於高度敏感狀態，從而誘發免疫反應或加重病情[5]；另外，孫占學認為小兒為“純陽之體”,易從熱化，而心為火髒，心主火熱，AD患兒常常心火旺盛，心火旺則瘡瘍易生，正如《外科理例·小兒瘡疽二十五》中所言：“小兒純陽多熱，心氣鬱而多瘡疽”[6]。王冰注《素問·至真要大論篇》亦言：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生於心也。”[7]AD患者所發皮疹及所感受的癢覺其實本於心髒。心火熾盛與AD急性發作關係密切。兒童心神易擾，純陽之體易熱化，致心火熾盛，發為諸痛癢瘡。成人久病不愈，加之工作學習壓力過大，極易五誌過極化火。心為君主之官，在五行屬火，同類相求，導致心火熾盛，心火與內濕相合發為發作期AD[8]。因此，發作期AD既有皮疹浸漬、滋水糜爛、大便溏等脾虛濕蘊的表現，又有皮疹顏色鮮紅、瘙癢劇烈、舌尖紅等心火熾盛的表現。

1.2 緩解期 本病緩解期以血虛風燥為主要病機。疾病發展至後期，血虛風燥為主要病機。孫占學認為多由4個方麵所致：（1）患者病程纏綿，耗傷陰血，營陰不足，血虛生風化燥，肌膚失其所養[9]。（2）複感風燥之邪，外邪侵襲，侵犯肌表，風勝則幹，燥邪傷津，故肌表失於濡養，在秋冬之季更盛。（3）AD患者多脾胃功能受損，津液輸布失調，在發作期皮膚滋水糜爛，津液耗損。日久則津液匱乏，肌膚失去水穀精微濡養，表現為皮膚幹枯粗糙。（4）現代生活節奏快，壓力大，患者多思慮過度，睡眠不足，導致心血暗耗。在多種因素的作用下，患者在疾病後期往往會出現血虛津虧之象，燥邪自內生，燥易生風，風盛則癢。因此，緩解期皮損多有糠秕狀鱗屑、皮膚幹燥粗糙、大便幹結等表現，經久不愈。

2 辨證論治

2.1 發作期 孫占學通過總結臨床經驗，提出應用清心健脾法治療發作期特應性皮炎的觀點。其認為患者本有脾虛濕蘊的基礎，加之複感外邪或情誌不暢致心火旺盛，從而誘發AD。孫占學在此觀點的基礎上創立了連苓湯，其具體組成如下：黃連6 g，金銀花10 g，燈心草10 g，水牛角20 g，生地黃15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，蒼術10 g，苦參8 g，澤蘭10 g，白茅根30 g，地膚子10 g，甘草6 g。方中黃連味苦，性寒，清心火，“入手少陰心經，為治火之主藥”[10]。茯苓味甘淡性平，“補心脾，通，行水”[11]，既可健脾以治本，又可祛除水濕減少皮疹滲出以治標，故黃連、茯苓兩藥共為君藥。水牛角、生地黃、薏苡仁、燈心草為臣藥，加強清心涼血、健脾除濕之功，而不傷及陰液。苦參、地膚子、防風為佐藥，輔以燥濕止癢，祛風止癢。諸藥合用，共奏清心健脾之功。若大便幹結難解，加大黃3～6 g；皮疹滲出較多時，可加冬瓜皮、澤瀉以利濕；瘙癢嚴重時，加刺蒺藜以祛風止癢；失眠者，加珍珠母、牡蠣、龍骨等以重鎮安神。

2.2 緩解期 孫占學認為，本病緩解期應治以養血潤燥，健脾除濕為法。AD患者在緩解期多因津血虧虛，風燥之邪內生以致肌膚失榮，皮膚幹燥、粗糙，經久不愈。其治療當以養血潤燥，健脾除濕為法。孫占學基於此，創立了歸苓湯，其具體組成如下：當歸10 g，茯苓20 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，生地黃15 g，蒼術10 g，薏苡仁30 g，苦參8 g，地膚子10 g，荊芥穗6 g，防風10 g，甘草6 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g。方中當歸補血活血，生地黃清熱涼血，養陰生津，兩藥共為君藥。蒼術、茯苓健脾除濕，防風祛風止癢，為風藥之潤劑，可治內外之風，三藥共為臣。苦參清熱燥濕，地膚子清熱利濕以祛除餘濕，赤芍藥、牡丹皮清熱涼血並有散瘀之效以祛除餘熱，荊芥穗祛風消瘡，薏苡仁輔助臣藥焦神曲、焦麥芽健脾和胃，共為佐藥。甘草補脾益氣，調和諸藥，為使藥。此方雖為養血潤燥、健脾除濕之方，但因患者脾虛之象貫穿於整個疾病過程，在慢性皮膚病中占據重要地位[12]，故而選用較多補脾之藥，以絕生濕之源。患者脾氣健運，津液輸布正常，則燥自解，癢自除。茯苓、薏苡仁性平味甘，重用此兩藥取甘潤養陰之意。方中荊芥穗、地膚子、苦參、甘草等為皮膚科常用的藥物。研究表明，荊芥穗可祛諸風，具有疏風散瘡之用，較荊芥效用更佳[13]。若患者皮膚肥厚，則加全蠍5 g，蜈蚣1 g；舌苔厚膩，則加陳皮10 g，法半夏9 g；瘙癢影響睡眠，則加柏子仁10 g。因緩解期病損較頑固，若皮損顏色紫黯，在用一般方法治療效果不理想時，孫占學通常認為久病入絡、久病必瘀。病久易耗傷氣血，瘀血阻滯經脈，氣血運行不利，肌膚失養，則導致肌膚甲錯、毛發不榮、色素沉著、色澤紫暗。若濕邪日久，水濕凝結為痰濕，痰瘀膠著則皮疹肥厚，須在養血潤燥的方中加全蠍、蜈蚣、地龍等活血通絡，加法半夏、貝母以化痰散結。

2.3 重視外治及預防調護

2.3.1 發作期的外治與預防調護 發作期臨床表現多為皮疹較多，顏色鮮紅，糜爛滲出，可以采用濕敷的方法治療。將紗布浸濕吸取中藥藥液後敷於病變局部，有抑製滲出、收斂止癢、促進皮損愈合、控製感染的功效[14]。常用藥物為苦參、金銀花、青黛、側柏葉、香附、白鮮皮、地膚子、蛇床子。其中苦參清熱燥濕，殺蟲止癢，《藥性論·草本類卷第二》謂其“治熱毒風，皮肌煩燥生瘡，赤癩眉脫”[15]。白鮮皮可清熱解毒，祛風燥濕，《本草原始·卷之二》言其“治一切熱毒風，惡風，風瘡疥癬赤爛，眉發脫脆，皮肌急，壯熱惡寒，解熱黃、酒黃、急黃、穀黃、勞黃”[16]。金銀花清熱解毒，地膚子祛風止癢，青黛清熱解毒涼血消斑，側柏葉有涼血祛風濕之效，蛇床子可燥濕止癢，香附有行氣的功效，為氣病之總司。外治經皮給藥應以通氣行氣為先[17]。諸藥合用，共奏清熱涼血、除濕止癢之功。

2.3.2 緩解期的外治與預防調護 緩解期多表現為皮膚幹燥粗糙，苔蘚樣變，膚色暗沉，遺留色素沉著，應選擇潤膚劑以減少皮膚水分丟失，修複皮膚屏障功能[18]。孫占學推薦使用橄欖油或自製甘草油、紫草油作為潤膚劑。甘草油是將甘草浸入麻油中所得，有清熱解毒、潤膚的功效。其抗炎抑菌的作用是治療AD的基礎[19]。紫草油可以涼血消斑止癢，具有抗炎、抗過敏作用，在使用過程中無不良反應，具有較好的療效[20]。除此之外，孫占學還重視預防調護，囑患者在沐浴、洗手後及時塗抹適宜的潤膚劑，以保護皮膚，減少皮膚水分流失。秋冬季節天氣幹燥，孫占學常囑患者在秋冬季節來臨前開始護膚，同時注意避免過度清洗，減少搔抓，避免接觸洗衣液、洗滌劑等，更不可用熱水燙洗，禁食海鮮、羊肉、辣椒等食物。

3 驗案舉隅

患者，女，17歲，2020年6月2日就診。主訴：周身反複起皮疹伴瘙癢16年，加重1個月餘。患者1歲時麵部起皮疹，診斷為“嬰兒濕疹”，後四肢、軀幹逐漸出現皮疹，伴瘙癢，曾就診於多家醫院，診斷為“特應性皮炎”，服用抗組胺藥物和外用激素類藥膏治療病情不能控製。近1個月來，患者因學習壓力過大，麵部、軀幹、四肢皮疹明顯加重，瘙癢劇烈。現症見：顏麵部、軀幹、四肢可見散在紅斑、丘疹，邊界不清，伴滲出、糜爛、抓痕、結痂、色素沉著、瘙癢劇烈，影響睡眠，心煩，口幹口苦，形體消瘦，平素易覺乏力，大便幹燥，兩日未行，舌尖紅，苔黃膩，脈滑數。有過敏性鼻炎病史。西醫診斷：特應性皮炎。中醫診斷：四彎風；辨證：心火脾虛證。治法：清心健脾止癢。擬方自擬連苓湯加大黃，處方：黃連6 g，金銀花10 g，燈心草10 g，水牛角20 g，生地黃15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，蒼術10 g，苦參8 g，澤蘭10 g，白茅根30 g，地膚子10 g，甘草6 g，大黃3 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。囑咐患者合理調節生活作息，避免壓力過大，減少搔抓，盡量不食用羊肉、海鮮、辣椒等食物，在日常生活中做好皮膚保濕護理。

2診：2020年6月9日，患者麵部、軀幹、四肢紅斑丘疹較前減少，新發丘疹較少，抓痕、色素沉著、瘙癢較前減輕，口苦，大便正常，舌紅，苔黃稍膩，脈滑數。辨證：心火脾虛證。治法：清心健脾。予前方去大黃，加焦神曲10 g，焦麥芽10 g。14劑。1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2020年6月23日，患者麵部、軀幹、四肢紅斑丘疹較前明顯減少，無新發紅斑丘疹，抓痕大部愈合，瘙癢明顯減輕，口幹，大便正常，舌稍紅，苔薄微膩，脈滑數。辨證：心火脾虛證。治法：清心健脾，止癢潤燥。予2診處方去水牛角，加麥冬10 g。14劑。1劑/d，水煎服，早晚分服。

4診：2020年7月7日，患者麵部、軀幹、四肢皮疹全部消退，僅遺留色素沉著，無新發皮疹，皮膚稍幹燥粗糙，偶感瘙癢，口幹，大便正常，舌稍紅，苔薄，脈滑。辨證為血虛風燥證。治法：養血潤燥，健脾除濕，祛風止癢。予自擬歸苓湯治療，處方：當歸10 g，茯苓20 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，生地黃15 g，蒼術10 g，薏苡仁30 g，苦參8 g，地膚子10 g，荊芥穗6 g，防風10 g，甘草6 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g。14劑。1劑/d，水煎服，早晚分服。患者病情達到臨床治愈，隨訪3個月，病情未見複發。

按語：患者本次發病由學習壓力大，情誌焦慮所引發。五誌過極化火，火熱入血，使血熱不得外散而蘊於肌膚，加之患者平素脾虛，水濕運化失常，導致濕熱浸漬肌膚。皮損表現為紅斑、丘疹、滲出，伴有心煩、舌尖紅，為心火旺盛之象。患者形體消瘦、平素易覺乏力，為脾虛失養所致。故在發作期治療時應以清心健脾為法，方選連苓湯治療。患者大便幹燥，故加大黃3 g以通便泄熱。2診時患者諸症較前改善，因患者大便改善，濕熱之邪泄去許多，故在前方藥物基礎上去大黃，加焦神曲、焦麥芽以增強健脾之力，以防止久用寒涼之物損傷脾胃。3診時患者諸症進一步改善，熱象進一步消除，故去水牛角。考慮患者熱病過久，恐傷及陰津，故加用麥冬滋陰潤燥，以改善口幹的症狀。4診時患者病情明顯好轉。根據患者當前症狀，治療以歸苓湯養血潤燥，健脾除濕，祛風止癢，並囑患者在日常生活中注意飲食，做好皮膚護理，減少複發。

4 總   結

特應性皮炎是皮膚科較為難治的皮膚病之一，在疾病的不同時期，患者出現的臨床症狀不同，中醫辨證也不同。因此，孫占學根據多年診治經驗提出了發作期以心火旺、脾氣虛為基本病機，以清心健脾為治法，緩解期以血虛風燥為主要病機，以養血潤燥，健脾除濕為主要治法的辨證思路，並在此基礎上組成經驗方連苓湯和歸苓湯。臨證時須根據患者自身體質特點，對組方進行適當加減。