如何早期診斷?如何有效地進行綜合防治?在近期表彰的2017年度浙江省科學技術進步獎的優秀成果中,一項獲得二等獎榮譽的科研成果給出了答案。
它可不是普通的皮膚病
“在每年的冬春季節,也就是過敏性紫癜的高發季,我們病房裏有三成左右都是過敏性紫癜的患者,而且大部分是學齡前兒童。”
中華醫學會兒科分會腎髒學組副組長、浙江大學醫學院附屬兒童醫院腎髒泌尿中心主任毛建華教授告訴記者,過敏性紫癜是兒童期發病率最高的係統性小血管炎,也是一種免疫性疾病,兒童發病率是成人的2~33倍,據估計國內年新發患兒高達20萬~50萬例。
過敏性紫癜大多數以皮膚症狀為首發症狀,其表現形式多樣,有的表現為針頭至黃豆大小的瘀點、瘀斑,有的如蕁麻疹樣皮疹,也有的表現為粉紅色斑丘疹等,也正因為較為複雜,容易被誤診。
“有一名小男孩睾丸出現腫脹疼痛,當地誤診為睾丸扭轉,還給他做了緊急手術,後來才發現其實並不是扭轉,就是過敏性紫癜,皮下還有明顯的皮疹。”
看到皮疹,很多家人以為就是一般的皮膚病,其實過敏性紫癜是一種全身性係統性的疾病,最可怕的也不是皮疹,而是各種各樣的並發症。
毛建華教授介紹,過敏性紫癜會侵犯其他器官的小動脈和毛細血管,患兒可出現腹痛、消化道出血等消化道症狀,並發腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等,還會出現關節及關節周圍腫脹、疼痛,甚至肺出血、顱內出血等。
在毛建華教授整理的病案圖片中,記者還看到一張流著“血淚”的女孩照片。“這就是典型的黏膜下出血,流淚時連帶著血水一起流出,雖然這種出血小孩子不一定能感覺到疼痛,但類似情況還是比較嚴重的。”
當然,最為典型的還是泌尿係統的並發症,患兒會出現血尿、蛋白尿等,並發紫癜性腎炎,紫癜性腎炎是決定其長期預後的最重要因素,如果治療不當可進展為腎功能衰竭而需終身腎髒替代治療。
但是,與其高發病率、嚴重危害性不相適應的有三大問題。
一是具體發病機製不明,不能為特異、精準的個體化治療提供有效依據。
二是不典型過敏性紫癜和重症紫癜性腎炎的早期診斷困難。
一些早期過敏性紫癜患者往往沒有典型紫癜,可能僅出現血管神經性水腫、斑丘疹、瘀點瘀斑乃至水皰、皮膚壞死等皮損,很多病人早期僅有腸套疊、消化道出血,甚至腸穿孔、肺出血、腦出血、胰腺炎等嚴重並發症,明確診斷極為困難,甚至因此危及生命。
重症紫癜性腎炎患兒預後不佳,如治療不當,可逐漸進展為終末期腎病,需終身腎髒替代治療。腎髒病理是目前常用於判斷病人預後的主要指標,但腎活檢是有創檢查,也不可能隨著病情變化經常重複腎活檢。因此,臨床上急需一種簡單易行,特別是無創、可重複的動態指標,用於早期預測重症紫癜性腎炎。
三是國內外關於兒童紫癜性腎炎的綜合防治規範較少。2012年KDIGO(改善全球腎髒病預後組織)發布的指南非常簡單,原因可能是由於西方國家的發病率顯著低於東方國家,因而重視程度不夠。同時,國內也僅有2009年和2017年中華醫學會兒科分會腎髒學組製定的紫癜性腎炎指南,其主要內容是對患兒按臨床類型進行分級治療,也比較簡單。
早期診斷 綜合防治 近期及遠期預後得到顯著改善
得了過敏性紫癜的患兒,如果早期診治不及時,可能因消化道出血、腸穿孔、肺出血、顱內出血而危及生命,如果後期治療不當,則會因腎功能衰竭而需終身腎髒替代治療。
在近期表彰的2017年度浙江省科學技術進步獎的優秀成果中,毛建華教授牽頭的相關項目獲得了二等獎,其創新點正是解決了以上三大問題,降低了不典型過敏性紫癜的早期誤診率,提高了重症紫癜性腎炎的早期識別率,使患兒近期及遠期預後都得了顯著改善。
據毛建華教授介紹,項目對 9312例患兒進行了大樣本臨床研究。
國際首次提出兒童過敏性紫癜/重症紫癜性腎炎發病的遺傳基因及複合發病機製:中西方過敏性紫癜發病率有顯著差異,分析發現與其發病相關的一些基因, 並證實一些分子的基因突變及多態性是發病的重要危險因素。
國內首次製訂兒童過敏性紫癜/重症紫癜性腎炎的早期診斷體係:應用血清 IgA 濃度等指標顯著降低了不典型過敏性紫癜患兒的早期誤診率(從20%降低至 7.7%),應用 24 小時尿蛋白及晨尿尿蛋白/肌酐比值等指標明顯提高了重症紫癜性腎炎的早期識別率(從 55.4%升至 85.1%)。
製定推廣兒童紫癜性腎炎的綜合防治規範:綜合臨床表現、危險因素、腎髒病理及長期隨訪的結果,製定了兒童紫癜性腎炎的綜合防治規範流程,對不同病情患兒進行分類管理,並對部分難治或複發的病人進行重複腎穿驗證,使紫癜性腎炎平均病程縮短了約1.5年,終末期腎病及腎髒替代治療的發生率降低了56.4%,顯著改善患兒遠期預後。
患病後的半年內應每周進行尿檢
說到綜合防治,毛建華教授強調,除了在醫院接受專業治療外,患兒家長都應該高度重視隨訪的問題,這也是綜合防治的一個重要部分。
“很多患兒回家後,家長看到孩子身上的皮疹漸漸好了,就覺得沒問題了,就不來隨訪了,這是很不應該的。”毛建華教授說,過敏性紫癜所並發的紫癜性腎炎,往往不是在初期出現,而是在病程的半年之內慢慢地發生。也就是說,即使過敏性紫癜已經看似康複了,沒有皮疹了,腎髒的並發症還是有可能找上門來的。
因此,毛建華教授表示,現在要求在患病後的半年內,不管皮疹是否還存在,家長每周都應帶孩子到醫院複查一次尿常規。“如果不複查,小便出現異常,如血尿、蛋白尿等,人體很多時候並不會感覺明顯不適,家長和孩子很難察覺,而真到了症狀嚴重的時候再來檢查,可能很遲了。”
腎髒的損傷,很多時候是不可逆的,絕不可輕視。毛建華教授介紹說,前段時間剛收治的一名來自貴州的患者,就是因為在當地沒有規範治療,到浙大兒院做腎髒穿刺後才發現,這名才七八歲的小孩子已經有50%的腎小球損壞了,不可逆地損壞了。“這種情況預後一般都不會太好,接下來能做的也隻是想方設法把他剩餘的50%腎小球保護好。”
異性蛋白 患兒能吃嗎
皮疹反複發作,是很多過敏性紫癜患兒都會出現的問題,不少家長會因此將魚蝦、雞蛋等從孩子的餐食中撤走。毛建華教授認為,過敏性紫癜的病因很複雜,主要還是跟細菌、病毒等的感染有關,跟飲食不一定相關,在皮疹發作的急性期需要適當控製一下異性蛋白,但隻要病情有所緩解,就可以正常進食,不需要特別注意。(所謂異性蛋白,是指非人體組成的外源蛋白,如雞、蛋類、花生、牛奶、魚蝦類、甲殼類等。)
“有些家長由於過分擔心,對孩子的飲食控製得很嚴格,有的一個月、兩個月,有的半年,也有的打算永遠不讓孩子碰這些異性蛋白,這種做法也是不可取的,長期如此,會造成孩子營養不良,反而影響疾病的康複,以及今後的生長發育。”
除了在飲食上要彈性對待外,毛建華教授提醒,家長平時還應多注意孩子感冒等問題,病原體的感染也是較為常見的誘發因素。