基本保險計劃——也談奧巴馬醫改（六）

不少人有這樣的想法：像美國這樣的國家，還有人沒有保險，看不起病，這是不人道的。

有人沒有保險，這是真的。是不是有人“看不起病”，卻要看我們對“看得起病”如何定義。

在美國，不少大型連鎖百貨店都設有不需要預約的便民診所，看病的人一般是執業護士（nurse practitioner）。執業護士可以診斷常見病，有處方權。要成為執業護士並不容易。執業護士的最低學曆要求是碩士。申請人需要通過注冊護士考試，並在診所或醫院工作獲得經驗，還要通過執業護士考試。執業護士比家庭醫生收費要低一些。
 

在連鎖藥店，藥劑師也可以給予感冒頭疼過敏病人一般性谘詢和買藥指導。每年都會有一批處方藥轉為非處方藥，所以不少常見病都可以在藥劑師指導下在藥店裏買到非處方藥。美國的藥劑師從本科算起至少要經過六年（通常要七年或八年）的訓練獲得藥學博士學位，還要通過藥劑師執照考試。對於不需要化驗的小病，藥劑師的用藥指導是可以信賴的。
 

很多城市，包括小城市，還設有社區醫院。社區醫院的醫生有一些是退休的誌願醫生，所以成本相對較低，大部分醫生態度和醫術也都不錯。另外，即時服務診所（Immediate Care Center or Urgent Care Center）無需預約隻需排隊，收費標準隻比家庭醫生稍高一點。
 

急診對於沒有保險的真正的急症病人是重要的幫助。不過，有些不需要急診的人去看急診，是因為信息不夠，不知道可以到便民診所，即時服務診所，和社區醫院尋求幫助。如果政府給予中低收入的人求醫培訓，至少其中一部分人不至於繼續常跑急診。培訓是要花錢的。可是，如果政府招募中學生和大學生誌願者在暑期做這個工作，培訓費用就可以大大減少。
 

通過上述幾條途徑，即使沒有保險和低收入醫療補助，常見病的診斷治療在美國也是基本上可以覆蓋的。
 

那麽大病的診斷和治療呢？
 

首先，收入在聯邦貧困線50%以下的人，因為有低收入醫保Medicaid，所以不存在“看不起”病的問題，包括大病在內。六十五歲以上的人可以申請Medicare，也不存在這個問題。申請到社會保障殘疾福利的嚴重疾病患者和殘疾人，如果收入低於某個數額，不到六十五歲就可以申請Medicare。肌萎縮性硬化症患者和需要腎移植或定期血液透析的病人，也是不到六十五歲就可以申請Medicare。
 

剩下的，就是年收入在聯邦貧困線的50%以上，年齡低於六十五歲，收入又偏低的人（有些人收入高不買保險，承擔風險是他們自己的選擇，即使可以通過急診進入醫院，因為他們有比較好的收入，他們也需要付費。這些人不在這篇文章的討論範圍之內）。他們是奧巴馬的醫療改革所瞄準的人群。那麽，在奧巴馬的醫療改革之前，他們有哪些選擇呢？
 

一個選擇是大病保險。醫療保險公司提供的大病保險種類繁多。可是，這些人很少購買大病保險，因為保費很有可能超出了他們的收入水平。這樣，他們有可能直接去看急診，進而把他們的醫療費轉嫁到全體醫療消費者的頭上。哪怕他們去了急診，大病的後期治療還是得不到落實。
 

如此看來，年收入在聯邦貧困錢50%，年齡低於六十五歲，收入偏低的人，的確需要大病醫療保險。可是，上升的保費，即使對這些奧巴馬有意幫助的人，也是一個相當大的負擔。
 

美國醫療費用昂貴的原因很多。其中最主要的原因是新藥和新的醫療技術的廣泛使用。我們知道，中國高幹每年花掉大量醫藥費；我們不能不承認，他們享受的是第一流的醫療服務。其實，除了他們的病房更奢華一點以外，他們所用的器材，技術，和藥品，在美國就醫的普通人大都可以使用。在美國，新藥一經上市，處方就可能被大量開出，而新藥昂貴是很自然的。一個公司要花費多少人力物力來研製一種藥品，在一種成功的藥品背後，是多少其他藥品的失敗——有的藥品經過了科研開發等所有前期過程，卻在隨機雙盲試驗階段達不到標準；也有藥品藥廠自以為達到標準，最後卻不被美國食品藥物管理局通過。如果新藥便宜，藥廠靠什麽盈利？如果藥廠沒有效益，我們如何還能期待新藥的出現？
 

醫療費用昂貴，保險價格當然會高。買好的保險，即使是從工作單位買，即使單位付一個很大的百分比，對個人來說仍然很貴。在醫改之前，保險公司提供的保險種類很多；有一些保險計劃覆蓋麵窄，對醫生的選擇餘地有限，病人付得copay和coins比別的保險計劃多些，所以保費便宜些。有人選擇這樣的保險。每個人自己的選擇，反映了個人的優先順序。
 

人人都應該看病，這個不假，就像人人都應該有地兒住一樣。在房子問題上，中低收入階層未必盯著獨立屋。可是在保險問題上，就算有人主動要“住廉價房”，奧巴馬都不肯。“患者保護和可負擔醫療法案” 的取消年度及終生醫療費用上限等多項看似對消費者有益的條款，不但把低收入的，而且把中產階級的保險都升級了。當然，中產階級得從口袋裏往外掏錢，掏了自己升級的那一份兒還不夠，非得替低收入階層再掏一份不可。
 

如果政府按照收入和財產狀況給目前沒有保險的人補貼，使他們有能力購買一個基本保險計劃，對最新最昂貴的藥物及最先進醫療設備的使用加一些限製，再加上一百萬美元的終生保險上限，那麽，即使大病小病預防一起保（年檢和小病及時處理有益於降低大病患病率，所以，一攬子保險是比較合理的選擇），價格也不至於太高。如果他們不滿意這種基本保險計劃，可以自己掏錢去買級別較高的商業補充保險。這樣，中產階級就不必為此付出如此高的保費，也不必麵對醫改帶來的稅率增長。同時，醫改給政府帶來的財政負擔，也不至於如此沉重。


2013年11月， 俄亥俄河畔

 

 

[睜開雙眼]

謝謝，學習了。

[粗人在澳洲]

謝謝分享！

其實各行各業都有看得很清楚的明白人，但因為各種各樣的原因，不願多說的