加稅是早晚的事——也談奧巴馬醫改（二）

年少時被看作清高的人。久而久之，自己也以為不俗。大學畢業那年，物價漲到五十年代的十幾倍，而我的工資，卻沒有比五十年代的大學畢業生多一毛。一到周末，我就去泉城路書店看書。店員像防賊一樣盯著翻書的讀者，不斷吆喝“不買就走”。為了表明並非隻蹭不買，臨走總要挑三兩本書向他們“交賬”。走出書店，站在街頭吃個燒餅，然後踏著有了年歲的青石小路，穿過小巷，去大明湖畔的圖書館看書。天氣再熱，也舍不得買一根冰棍兒。這樣節約，還有幾次到了月底，幾乎要喝西北風。有一次長兄寫信給我，說他正在偏僻的外地，眼鏡壞了，要我配副眼鏡，速速寄去。配他的高度近視眼鏡，需要我月工資的三分之一，而那時已近月底，我難為得幾乎在心裏對他憤慨起來。那時我才明白，所謂清高，不過是因為從前沒有機會為錢煩惱罷了。有一年，學生們給了我一個驚喜派對，每個學生都準備了生日禮物，另外還湊錢買了一幅畫和一個夠全班分享的蛋糕。我臉上笑著，嘴上說著謝謝，心裏卻在嘀咕：這要花多少錢！想到買東西的錢是從學生父母來的，而有的學生家境並不好，我的心就揪緊了。

 

有一次到附近的郵局寄東西，在那裏工作的珍妮，看起來倦容滿麵。她不好意思地說，頭天夜裏，她上班上到很晚。我這才知道，她是郵局的臨時工，另外還有兩份臨時性的工作。她說，她希望有一天能轉成郵局正式職工，收入好些，也有醫療保險。後來談及醫改，我總會想起珍妮。珍妮沒有靠福利維生，而是這麽努力地工作，令人尊重。可是也因為如此，她的收入超過了申請低收入醫療補助（Medicaid）的標準，她的孩子也無法申請兒童醫療健康保險 CHIP（不是每個州都有）。因為工資不高，她自己又買不起保險。奧巴馬的醫改法案，擴展了低收入醫療補助的範圍。從 2014年1月1日起，國家醫療補助最低資格變為聯邦貧困線的133％。2011年聯邦貧困線是四口之家 29,700 美元，2013年反倒低了，四口之家是23, 550美元。珍妮家裏隻有她和孩子，對兩口之家，2014年國家醫療補助資格是 20,628.30美元。如果低於20,628.30美元，她可以申請低收入醫療補助；高於這個數，她可以獲得補助，購買醫療保險。奧巴馬的“患者保護與可負擔醫療法案”的核心是使沒有醫療保險也沒有醫療補助的美國人獲得醫療保險，珍妮正是這樣的人。

 

然而，即使是免費午餐，也要有人掏錢。實施“患者保護與可負擔醫療法案”，錢從哪裏來呢？

 

奧巴馬提出的資金來源，第一是老年醫療保險（Medicare）。從2013年至2022年，預計有$716 billion將從老年醫療保險轉到名為“患者保護與可負擔醫療法案”的醫改項目。奧巴馬確信老年醫療保險有很大的浪費，而這些浪費掉的錢，應該轉移到醫改項目。老年醫療保險有浪費，這是毫無疑問的。實際上，任何地方都不可能做到完全沒有浪費，政府項目更是如此。減少$716 billion，老年醫療保險的浪費問題就自然解決了嗎？說到家，這是變著法兒從老年醫療保險項目裏摳錢。這樣一來，老年醫療保險的質量，必然下降。有些醫生會因為接受老年醫療保險病人利潤太低，少收或不收這樣的病人。拿政府合同的保險公司賣給老年醫療保險病人的保險，必然也不如從前，因為目前醫療保險公司的毛利並不高 （這一點可能出乎很多人的意料）。老年病人工資單上的老年醫療保險基金扣了大半輩子，到了該用的時候，卻趕上資金壓縮，質量下降。如果說這是老年人為醫療改革交的第一筆稅款，也不為過。

 

可是$716 billion還遠遠不夠。根據國會預算辦公室（Congressional Budget Office）和稅收聯合委員會（Joint Committee on Taxation）的報告，據國會無黨派預算分析師估算，“患者保護與可負擔醫療法案”的成本，從2014到2023年10年，需要$1,363 billion 。老年醫療保險和低收入醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）精算部，也對“患者保護與可負擔醫療法案”的成本做了估算，他們提供的數字，遠高於國會預算辦公室和稅收聯合委員會公布的結果。 

 

勿需查資料就可以知道，美國近幾年並沒有發現特大金礦。否則就不會有政府關門這一說。既然如此，另外六百多個billion從哪兒找來？繼續舉債然後將債務留給我們的子孫後代？當然，還有一個辦法，那就是增加稅收。鑒於中產階級的比例最高，增加中產階級的稅率當然是老年醫療保險之外最好的醫改資金來源——當然，我知道你不喜歡加稅，可是除此以外，還有什麽別的辦法？在美國不得不一再增加債務上限的情況下，奧巴馬以醫改形式繼續擴大福利範圍，居然也不擔心國家破產。想想十幾年後的老年醫療保險，想想已經不低的聯邦稅率，看著無憂無慮的孩子們，我的心，再一次揪緊了。


2013年11月 俄亥俄河畔

 

 

[x09]

http://www.irs.gov/uac/Affordable-Care-Act-Tax-Provisions

Obamacare 的專項tax早已經開始了，3.8% net investment income, 0.9% phase-in Medicare tax....不夠的話，肯定會繼續加的。

[群思]

什麽時候能讓富人避稅的錢回歸國家，財政赤字，全民醫保都有了保了。 不革命是沒戲的。

[anngora亦虹]

有時候，不做比做還要好。

[dmwbbmw]

奧巴馬能做到目前的狀態，已經很不容易了。一開始還希望能成立國家的保險公司來競爭，結果導致那些利益集團的劇烈反對。為了能邁開第一步，不得不做妥協，先讓全民健保通過再說。你如果坐在奧巴馬的位置，你還能怎樣做可行又更好？長遠來看，成立非營利的國家的保險公司來進入競爭，降低成本是可能的。收拾醫療係統那些既得利益者的日子在後麵。

如果2008年希拉裏當選，恐怕根本到不了目前這一步。奧巴馬的魄力已經很大了。

[HUDIEMI]

這政測好了

[greencardwaiting]

回複 'anngora亦虹' 的評論 :

It will give government greater leverage in negotiating the medical bills. The same reason medicare and mediaid can negotiate a much better deal with pharmaceutical and medical device companies.

[anngora亦虹]

回複 'greencardwaiting' 的評論 :

沒有人會說醫療製度不需要改革，我們討論的是，現行改革方案會帶來什麽樣的影響。你說得很對，美國醫療費用昂貴，可是奧巴馬恰恰沒有在這個問題上做任何事情。這個改革牽涉到製藥業了嗎？這個改革牽涉到高昂的訴訟費了嗎？這個改革在多大的程度上牽涉到醫院，診所，和醫生？奧巴馬的眼睛盯在保險業。可是，費用昂貴是保險業一個行業造成的嗎？他做的事增加保險成本，而不是相反。

[greencardwaiting]

我倒不那麽認為。美國的醫療是臭名昭著的昂貴，即便是和其他發達國家相比，而且並不比那些國家好到哪裏。醫院的賬單你永遠看不懂。同樣的手術病人自付的部分都比別的國家全部的手術要多。錢都被誰賺了？醫藥公司，醫療器械公司，保險公司，醫院，醫生。他們有大量的錢在lobby。所以政府在醫療一塊的regulation和別的發達國家根本不能比。如果醫改可以轉換格局，給政府更多的權利來regulate。在加上所有的人都必須加入保險。從長遠說，費用一定會降下來的。

美國的利益集團太多，每一個利益集團都不肯有一點的讓步。為了避免太多的衝突，直接的結果就是醫療那一塊的pie越做越大。也許是時間要限製pie的大小了。所有的發達國家都有全民醫保。為什麽在美國不能有呢？

[四則舍]

同意。

[無根的浮萍]

我一直都在提醒大家，這個醫保的結果就是費用飛漲。而且將全部轉嫁到中產階級，特別是中產的中等和偏上階層，家庭收入在 $100K 到 $500K 人群。更富的階層，有得是辦法來避稅。比如海外賬戶，等等。
很多人總是把美國和歐洲加拿大來比。這是非常與實際脫節的。所有的歐洲國家，都是單一民族國家，一個人種，一個宗教，一種羞恥感，不會有群體性地惡意偷懶。加拿大也基本類似。美國卻是完全不同的國家，多民族，多種族，多文化。有相當一部分群體沒有公認的羞恥感，沒有自食其力的基本道德。非法移民有工作，而很多合法公民卻不屑做同樣的工作，這就是美國的現實。
用美國的平均壽命來說美國的醫療不行，是很不公平的。因為美國有一個占人口12%的族群，男性平均壽命隻有60多一點。有不可抗拒的生理原因，也有自身的自暴自棄。如果去掉這個族群，美國的平均壽命是領先世界的。
以我的觀點，美國的醫療問題非常簡單：美國已經失去了提供高品質全民健保的財力。美國的醫療體係是世界絕對領先的。以往的年代，支撐這個體係的，是美國強大國力，是全世界人民的進貢。現在，這點已經不存在。
其實，與很多人的想法不同，我是支持全民健保的。我支持的是一個標準要低很多的，所有人都無償享有的健保體係。畢竟，健保不僅是個人的問題，也是一個公共健康的問題。很多疾病是有傳染性的。但是，這個想法是不可能在美國實現的，因為“政治不正確”。奧巴馬隻是個投機分子而已，別指望了。