閑人之家
生活總是忙忙碌碌。偶爾放慢些腳步，看看兩邊的風景，心情竟也變得悠閑起來。
正文
中美醫療差距在哪裏？
作者：龔曉明（北京協和醫院婦產科）
原載《紐約時報》中文版 2013年05月15日
我在北京協和醫院婦產科工作10多年，我已經習慣了繁忙的臨床工作，擁擠不堪的門診，炒號的黃牛，這一切對於我來說都是那麽司空見慣，甚至認為醫療工作就應該是這樣。
2012 年我用了近一年左右的時間來到美國參觀學習，這一年時間，除了學習醫療專業的知識，更是看到了中美兩國醫療的差別和不同，認識到美國的醫療服務有不少值得學習的地方。
我去的克利夫蘭診所(Cleveland Clinic)是在全美排名第二的診所，全球知名，這次我去的是它位於佛羅裏達的分院（圖1），和位於Ohio的克利夫蘭是一個連鎖醫院集團下的分院。克利夫蘭診所此外在內華達、迪拜、加拿大也建有分院。佛羅裏達由於其氣候關係，老年人居住比較多，因此10多年前設立了分院，醫院床位150張，其肛腸外科、婦科泌尿專業是全球知名的專業。選擇此地是因為我學習的專業的關係。此後我也在美國幾個比較著名的內鏡醫師處參觀學習，參觀了些私人開業醫生的診所，擁有全球知名的婦科泌尿專科診療中心，但是剛剛到醫院的時候，我發現就診的人群並沒有想象中的擁擠，寬敞明亮的大堂看起來像酒店（圖2），門診病人不像協和那麽多，候診區環境也非常舒適，就診的時候每個病人都可以安排一個單間。我開始還以為醫院病人不多，但是工作了幾天後發現，來我們科的患者幾乎全是婦科泌尿專業的疑難疾病患者，每年婦科泌尿手術的量超過了協和。患者和專家溝通的時間也不算少，初診30分鍾，複診15分鍾，專家不僅在專業技術上非常深厚，而且對病人的態度非常友好。從帶我的主任和患者一個握手、一個擁抱中，我看到了融洽的醫患關係，對比在中國，老百姓去協和看病時，通常是三五分鍾就被打發走，在美國，病人去看專家門診簡直堪稱是享受了。
我因此在努力思考差別背後的原因。
很多人說中國人太多，醫生又太少，必須這麽看病才能解決老百姓的問題。這是人口的問題嗎？不全是，世界銀行2010年的數據顯示，以每1000人擁有的執業醫師數量計算，中國為1.5人，美國為2.4人，兩者差距並不懸殊（同期全世界每1000人擁有醫生最多的國家為古巴，達6.7人）。專就婦產科來說就更加不成立了。中國人口13億，2008年中國醫師協會婦產科分會統計顯示，中國已有19萬婦產科醫生，相當於6842個人擁有一個婦產科醫生，這個比例和美國2億多人口，注冊的婦產科醫生2009年統計為4.2萬人，平均每4762人擁有一個婦產科醫生相當。
區別在於醫生服務的質量，我們的醫生地區之間差異明顯，協和作為國內頂級的三甲醫院，在國內擁有最知名的專家，而到了偏遠地區或者縣級醫院，醫生水平就和協和的相差甚遠。而在國內各地，還存在著三級醫院和二級醫院的等級之分。
這些情況在美國並不存在，全美各地醫生的醫療水平基本是持平的，大城市與小鎮、大學醫院和專科診所並沒有顯著差異。印象最深刻的是我有一次查塔努加(Chattanooga)，一個位於田納西州的不起眼的小城，拜訪美國婦科腹腔鏡醫師協會（The American Association of Gynecologic Laparoscopists，簡稱AAGL）的前主席劉宗源(C.Y. Liu)，作為全球知名的婦科專家，他居然不是在一個大型的“三甲醫院”內執業，而是在街邊租了一棟樓，和一個自己的學生合夥開設了婦科專科診所（圖3），在診所看門診。如有病人需要手術，就去一個鄰近的社區醫院做手術。在美國，醫院是不分層級的，有很多這類私人開業的婦產科診所在滿足著老百姓的基本醫療需求。持平的另外一個表現是，全美國的醫生在臨床方麵基本上是在做同樣的事情，就以婦產科為例，美國婦產科學院（The American Congress of Obstetricians and Gynecologists，簡稱ACOG）發布全美的婦產科規範，讓全美的婦產科醫師去遵循。而在其他專科，比如神經內科、腫瘤科，也都有類似的極其全麵的規範和指南。
進一步深入下去，就不得不去談美國的醫學人才培訓體係。
越是了解美國的醫療體係，我越是欽佩其百多年來建立的醫療人才隊伍培養體係的合理性。從1893年起，約翰·霍普金斯大學醫學院開始實施住院醫培訓製度，這項體係很快在美國得以係統推行，並沿襲至今。在美國要成為醫生，在醫學院畢業了以後，必須要經過全國性的考試和Match（即醫學生與申請醫院進行麵試、匹配——編注），獲得住院醫(residency)的機會，進入為期四年的住院醫師培訓階段，在住院醫結束以後，通過執照考試，才可以成為一名合格的醫師。住院醫不算是固定的工作，在畢業以後麵臨著三種職業前景的選擇，可以去醫療機構找工作，可以自己開業，也可以進入到2-5年的專科醫師(fellow)培訓體係中，向某一個專業進一步進行深造，真正成為某一個領域的專家。
在美國，無論是住院醫師培訓還是專科醫師培訓，其終極目標都是要讓醫生在畢業以後就成為獨立的醫師，因此在培訓期間有明確的要求，以婦產科為例，需要在四年住院醫結束的時候，可以獨立開展產科工作以及一些類似於子宮切除這樣的手術。全國範圍的醫師培訓遵循同樣的培訓標準，對於婦產科醫師，ACOG基本上提供了各家培訓中心需要達到的標準指引。這樣的培訓體係，源源不斷地為整個美國輸入質量比較均一的醫療服務人才，在美國各地，婦科泌尿專業有30個左右的培訓中心，每個中心每年招收一名fellow，在全國範圍內，大概有200多名專科的婦科泌尿醫師為全國的醫師提供婦科泌尿的專家服務。
回過頭來思考我們國內的情況，我認為我們並沒有建立起一個可以幫助年輕醫生成長的培訓體係。以我個人為例，在北京協和醫院婦產科工作15年，作為外科係統的醫師，我大概花了十年左右才逐漸成長為一個獨立手術的醫師，而在美國這個過程就是住院醫培訓的四年。在協和醫院，病人基本上是奔著專家去看門診做手術的，全部的體係似乎也是圍繞著專家在轉，住院醫師在門診主要的作用是幫專家寫病曆，並沒有積極參與診療。
能進入北京協和的醫學生已經是幸運兒。中國的醫護人員流動性極差，進入到一個工作單位，和工作單位一簽約大概就定了終生，在這樣的培訓體係下，醫院的水平也就決定了醫生的水平，全國醫院之間的差別顯著，在協和是協和的水平，到縣醫院則是縣醫院的水平，全國醫院參差不齊，也就使得醫師和醫師之間出現了顯著差異。此外，各家醫院之間對於同一疾病也沒有統一的規範。作為病人，尤其是患疑難重症的病人，總會有在全國範圍內找到最好的專家為自己治病的心理，這也使得大醫院病人趨之若鶩，而小醫院則沒有病人。這樣一想，協和的門診人擠人，而人家門診很舒心的現象也就不難以理解了。在以前，協和剛剛創建之初，交通還沒有現如今這樣方便，但是現在隻要你願意，從全國任何一個地方都能在一天之內到北京，去協和醫院看病，供需矛盾就日漸突出。
身處協和，做一個專科的醫師，很多患者需要我。離開協和看外麵的世界之前，我沒有意識到這樣一種狀態的異常，因為供需矛盾的突出，我的7元的普通門診號被號販子炒到1000元，我甚至有些飄飄然，覺得自己的實際價值似乎很高。但是，作為老百姓一方，卻是痛苦萬分，為了看我的門診，甚至有在零下10度的大冬天通宵排隊的，這不是一種正常的狀態！正常的狀態是當老百姓有醫療問題時，在離家不遠的地方，就可以找到可以為他提供醫療服務的醫生。
看了外麵的世界以後，我認識到其實導致中美之間差距的一個核心問題就是我們的醫師培訓體係。其實，歐美國家早在20世紀初就已經建立起了醫師培訓體係，放眼全世界，可能隻有中國等少數幾個國家沒有建立起成熟的住院醫師和專科醫師培訓體係。對中國醫師來說，最關鍵的準入門檻是在醫科大學取得本科學曆後，須通過國家執業醫師資格考試。然而，中國醫生在專業實踐能力方麵缺乏考核，不具備像多數國家那樣的要求去多個科室輪轉以汲取治療經驗的硬性要求，造成“醫學博士不會看病”的問題比比皆是。
雖然自2008年來，上海首先開始嚐試衛生主管部門部署下的住院醫師輪轉培訓，隨後北京、廣東、湖南等地也陸續開始實施。但是，我們必須要看到目前的問題，現在輪轉的住院醫，三年的工作並沒有培養起他們獨立工作的能力，恐怕也就學會了寫病曆、開化驗、拉鉤和簡單的小手術，即使回到工作的醫院，也不能實質性地提高其未來工作單位的醫療水平。
國內的大型三甲醫院與協和類似，已經形成了這樣一種圍繞著“專家”轉的運作模式，如何打破這樣的利益格局，重新建立起符合全國患者利益的住院醫師培訓體係呢？
個人提出以下幾點建議：
首先是參考全球其它國家，建立起全國性的住院醫師培訓體係。由各專科學會審核批準各個住院醫師培訓基地，以最終培訓出獨立工作的醫師作為對基地的考核目標。
開放醫師多點執業。公立醫院和專家要將教學作為第一要務，把重點轉移到培訓合格的醫師上來。同時，要允許專家在民營醫院或自己開設的診所裏麵多點執業，讓專家在第二、第三執業點按照市場的規律實現個人價值的體現，在公立醫院則要做好培訓的工作。由此，我也同意將特需醫療從公立醫院中剝離出來，全部交給民營醫院來運作。
取消醫院級別評審，目前的醫院等級評審實際上誘導了病人對優質醫療資源的渴求，應該學習多個國家，讓知名的專家就在街邊的診所裏麵也可以找到，這樣病人就沒有必要非要跑到協和這樣的地方來找專家。
最後，取消手術級別分類等限製醫院發展的製度，這個製度建立的初衷可能是為了保障醫療安全，但是看國外，隻要經過了一定培訓，取得資格證書的醫師，就不存在在哪不可以做什麽樣手術的問題，隻要醫院有條件、醫師資質有保障，就應該允許民營醫院或者社區醫院開展一些高難度的手術，就像在查塔努加的社區醫院可以見到全球頂級的專家手術一樣。
改革，是利益的再分配，協和作為國內現代醫學的締造者和見證人，到了該改變的時候了，應該思考要建立起一個醫療培訓基地，作為全國其它醫院的榜樣；要思考如何經過我們醫院的培訓，能讓住院醫、研究生和進修醫生能夠具有獨立工作的能力。我們隻有不斷為全國的醫療市場輸出合格的人才，也才可能從根本上改變老百姓就醫難的現狀。希望看到有一天，老百姓不必再千裏迢迢來協和，在家門口就可以找到為自己提供滿意醫療服務的合格醫生。
作者介紹：
龔曉明，醫學博士，副教授，碩士生導師。1990年～1998年就讀於中國協和醫科大學，獲得醫學博士學位。1998年畢業後就職於中國醫學科學院北京協和醫院婦產科，曆任住院醫師、住院總醫師、主治醫師和副主任醫師，2008年擔任碩士生導師。在北京協和醫院內主要從事普通婦科和婦科泌尿相關專業醫療、教學和科研工作。2003年和2012年兩度去美國從事research fellow的工作。於2000年創建了中國婦產科網的前身“婦產科學者之家”（www.china-obgyn.net），目前網站為國內婦產科專業的專業門戶網站，是國內婦產科醫師接受網絡繼續教育的重要平台。
上海市第一婦嬰保健院
龔曉明醫師
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龔曉明是個男醫生。這裏有照片： http://www.xywy.com/fangtan/37.html
性別歧視不好！比中國還不如的日子你大概等不到了。