zt：膽固醇藥物

 

 

美國公布降膽固醇藥物新使用指南

GINA KOLATA 2013年11月14日

 

周二，美國領先的心髒病治療機構公布了新的治療指南，這將 會從根本上改變降低膽固醇的他汀藥物的使用。現在，在40歲以上的美國人中，有四分之一正在服用這些處方藥。過去幾十年來，治療指南向服用他汀藥物的病人 建議說，他們需要進行定期血液檢查，以顯示膽固醇指標降低到一定數值之內。但是這將不再是推薦的做法了。根據周二公布的治療指南，病人僅僅服用正確劑量的 他汀就已經足夠了。

新的治療方法將需要治療的人群分成了兩大風險類型。比方 說，對於那些患有糖尿病，或者曾經發生過心肌梗死的高風險人群，除了少數情況，都需要服用他汀。低密度脂蛋白(LDL)是一種非常危險的膽固醇。如果這項 指標非常高，例如在190甚至以上的話，病人也需要服用他汀類藥物。過去，醫生一般會建議這類人群將他們的低密度脂蛋白控製到70，但是今後將不會這樣做 了。

• 尼爾·J·斯通博士是製定他汀藥物治療指南委員會主席。

對於其他的所有人來說，隻要在接下來的10年裏，他們出現心肌梗死或者中風的可能性在7.5%以上，他們也應該考慮服用他汀。治療指南建議醫生采用全新的風險計算公式，綜合考慮一個人的血壓，年齡和整體的膽固醇水平，以及其他各項因素。

哈蘭·M·克魯姆霍爾茨博士(Dr. Harlan M. Krumholz)是耶魯大學(Yale)的醫學教授和心髒病學家，他不是製定治療指南的委員會成員。他說，“現在，那些年齡超過40歲的美國人中，四個 人裏就有一個會問，‘我現在究竟還需不需要繼續服用這些藥物？’”

美國心髒學會(American Heart Association)和美國心髒病學會(American College of Cardiology)根據一項曆時四年對相關證據的考察所得出的結論，製定了這套新的治療指南。這套治療指南將簡化現在複雜的治療流程，即分為五步來評 估病人究竟是否需要服用他汀。與現行方法大相徑庭的是，新的方法在計算風險因素的時候，除了考慮病人是否曾發生心肌梗死之外，還要考察病人中風的風險，而 這一步驟很有可能會要求更多病人開始服用他汀藥物。

近年來，很多人對艾澤庭(Zetia)越來越懷疑，因為研 究顯示，這種藥物雖然能夠降低低密度脂蛋白類的膽固醇，但是卻不能降低心血管疾病或者死亡的風險。但是，這是默克公司(Merck)賣得最好的藥物之一， 去年取得26億美元（約合158億元人民幣）的銷售額。維多靈(Vytorin)是將艾澤庭和他汀混合後製成的藥物，根據公司提交的材料，2012年的銷 售額達到18億美元。今年5月，默克公司的另一種藥物Liptrzeut也獲得了批準。這種藥物混合了艾澤庭和另一種他汀的主要成分，這一新發展讓很多心 髒病學家都感到驚訝，因為對於這種藥物的療效，人們還存在質疑。

這次的新治療指南是一整套建議的一部分。為了控製心肌梗死 和中風的風險，病人還需要進行適度運動，並且采用健康的飲食。但是治療指南中對於膽固醇的建議則引發了爭議，外界均感到憤怒，表示治療指南的作者忽視了很 多證據；雖然這些證據並不是從最標準的臨床試驗中獲得的，但是確實也應該考慮這些不太嚴謹，但是卻很說明問題的數據。

比如，丹尼爾·J·雷德(Daniel J. Rader)博士就指出，有些實驗的研究對象的基因讓他們在一生中的低密度脂蛋白水平都比較低。雷德博士是賓夕法尼亞大學(University of Pennsylvania)心血管疾病預防藥物和脂質診所的主任，他表示，這些人出現心肌梗死的概率相當低，表明長期來說降低膽固醇水平確有好處。

委員會成員對他的觀點提出了反駁，表示通過藥物降低膽固醇水平並不會獲得同樣的效果。

批評人士同時質疑，究竟應不應該使用10年內出現心肌梗死或中風的風險這一指標，來評估病人究竟應不應該接受治療。他們認為，很多人之所以風險較低，隻不過因為他們比較年輕；但是通過堅持幾十年服用他汀藥物，能夠將他們的膽固醇指標控製在較低水平。

包括雷德博士在內的其他專家同時擔憂地表示，如果沒有明確目標數據的激勵，病人和他們的醫生就不再有動力去控製膽固醇水平。

專家說，目前還不清楚這份新的治療指南會在多大程度上改變現有的臨床實踐。雷德博士懷疑說，很多心髒病學家還是會把注意力放在原來的低密度脂蛋白指標上，至少對於那些有心髒病，而且風險很高的病人來說會是這樣的。他說，“病人們已經習慣了，而且很相信這些。”

史蒂文·E·尼森(Steven E. Nissen)博士是克利夫蘭診所(Cleveland Clinic)的心髒病學家，他認為要讓醫生改變現在的治療模式，要花上幾年的時間。

製定這份新的治療指南的進程並不順利，花費的時間是之前工 作的兩倍以上。美國國家心髒、肺和血液研究所(National Heart, Lung and Blood Institute)中途退出，聲稱製定這份治療指南不再是該機構的任務之一。包括雷德博士在內的數名委員會成員也中途退出，他們對委員會前進的方向不滿 意。

而治療指南的製定者則表示，他們提出的建議是基於能夠獲得 的最好的證據。大型臨床試驗不斷表明，他汀藥物能夠降低心肌梗死和中風的風險；但是委員會則得出結論，認為沒有證據證明，達到特定的膽固醇指標能夠起到任 何效果。比方說，如果一個人的低密度脂蛋白指標為70，而不是90或者100的話，並沒有嚴格的實驗證明他的風險會更低一些。

尼爾·J·斯通(Neil J. Stone)博士是該委員會的主席，也是西北大學(Northwestern University)芬堡醫學院(Feinberg School of Medicine)心髒病預防學的教授。他表示，經過對證據的深入分析，他對於委員會的發現表示非常驚訝。他說，“我們討論了好幾年，但是還是沒有辦法對 於設定具體指標拿出堅實的證據。”

尼森博士不是委員會的成員之一，但是他對此也表示同意。他說，設定低密度脂蛋白指標，“從來都沒有科學根據”。他還表示，過去的委員會“無端編造出來了這些指標”。

保羅·M·裏德克(Paul M. Ridker)是位於波士頓的布萊根婦女醫院(Brigham and Women’s Hospital)心血管疾病預防中心主任，他表示，他擔心新的治療指南很容易導致過度治療。一個低密度脂蛋白指標比較低的老年男性，如果經常抽煙同時血 壓稍微升高，根據新的治療指南，就應該服用他汀藥物。但是他真正需要的，是停止抽煙，並且控製他的血壓。

斯通博士表示，他希望醫生不會直接給這樣一個病人開他汀藥物。醫生應該跟病人溝通，並且意識到，如果遇到了一位像裏德克博士描述的病人，真正的問題並不是膽固醇。

斯通博士說，“我們正在把人們帶離他們的舒適區。現在我們不再向病人保證說，隻要達到了這些指標就意味著不會有問題。醫生們現在開始問，‘要想控製風險，哪種治療方式最好？’”

Katie Thomas對本文有報道貢獻。
翻譯：鄧力