醫路心語，一位美國華人心髒科醫生的行醫筆記
51. 為什麽醫生不願意做谘詢？
作為醫生，是不是經常會碰到這樣的場景? 在某個聚會上，朋友的朋友過來向你谘詢他臉上一個痣應該如何處理。在醫院的走廊裏，你的醫生同事向你谘詢他的某個病人的病情來聽取你的建議。或者微信上朋友發來信息中國國內的家人進醫院美國怎麽治療？這些場景幾乎發生在每一天。我們醫生把他們稱為非正式谘詢，因為它不具備真正會診的含義。真正的會診需要包括正式會診申請，與病人麵對麵的交流和檢查，參與診斷和治療。在英語裏有個專門用詞表達非正式醫療谘詢，就是Curbside Consult，翻成中文就是路邊谘詢或者路邊會診。
路邊谘詢定義為在非常規醫患條件下向醫生征詢對於某個病人的診療意見，非常規醫患條件指的是醫生沒有收到會診請求，事實上沒有見到病人也沒有對病人做任何檢查的情況。這種請求幫助一般來自你的醫生同事或者是非醫生的朋友甚至直接是病人。路邊谘詢可以發生在日常生活的任何地點，醫院的餐廳電梯走廊，朋友的聚會，甚至是行走的路上和超市裏。路邊谘詢可以是麵對麵的，也可以是一個電話或者電子郵件的方式。美國醫學雜誌（JAMA）曾經有報道70%的內科醫生和68%專科醫生一周內至少有一次受到路邊谘詢的請求，大多是簡單的走廊交談或電話要求。很多時候，我們把路邊谘詢看作是一個人情，同事間的互相幫助，醫生間融洽關係的潤滑劑，也是快速有效的解決問題的一個途徑。
由於路邊谘詢是一種非正式谘詢而且很多時候是在休閑場所，醫生得到的信息是不全麵的，因而醫生做出的判斷會有很大的偏差。美國醫院醫學雜誌（J Hosp Med）在2013年有一篇文章，對比了住院病人路邊谘詢和正規會診的區別。比較了一所大學附屬醫院的47個病人的處理意見。一個內科醫生請求了路邊谘詢，同一天中，另一個內科醫生請求正規會診。與正規會診相比，路邊谘詢的信息誤差率達到51%，兩種會診的治療建議不一致率達到60%。結論是，非正式的路邊谘詢所表述的信息經常是不完整的，最終導致不正確的治療建議。
而且這裏需要提醒的是，任何形式的路邊谘詢都會給谘詢醫生帶來潛在的醫療職責風險。如果病人有傷害發生，病人可以證明谘詢醫生所提出的建議影響主治醫生並且直接導致傷害，那麽病人可以把谘詢醫生同樣告上法庭。比如，你是一名心髒科醫生，你的內科醫生同事電話谘詢你有關一個40歲男性病人胸痛的處理。你草率的做出胸痛是來源於肌肉疼痛而與心髒無關的結論。或許內科醫生做了心電圖提示急性心梗但是你沒有看到這個報告而且內科醫生也忽略了，或許也做了血液心肌酶譜檢查是升高的但你不知道。如果病人被放回家後死亡，那麽你和那個內科醫生都會為醫療事故被起訴。
在過去，一般認為非正式的路邊谘詢，病人身份沒有透露，病人不知曉谘詢的存在，谘詢醫生沒有拿到谘詢報酬，絕大數法庭不判定這樣的路邊谘詢構成醫患關係，沒有醫患關係就沒有醫療責任。但是，最近有跡象法庭越來越多的允許針對非正式谘詢發生的醫療事故訴訟。因此，醫生們有理由提高警惕，遵守職業操守，避免在路邊谘詢中無意間建立起與病患的醫患關係。雖然目前筆者搜索到的有關訴訟都以撤案告終，可是，醫療訴訟的費時費力不是人人希望經曆的。
遇到路邊谘詢請求，醫生需要做到有理有節，表現職業風範，遵守規則。一般的規則是，拒絕有關複雜和危重病人的路邊谘詢，建議正規會診程序；路邊谘詢建議簡單化，給出可能的鑒別診斷而不觸及直接診斷；不要收取谘詢費用；建議提出請求者不要在病曆中注明谘詢醫生名字除非得到同意。
以上談到的是涉及醫生與醫生之間的路邊谘詢的一般守則，其實對於朋友及病人的路邊谘詢同樣適用。比如，第一段我舉的例子，朋友問你皮膚痣的處理。避免直接給出診斷或者直接否定某種診斷比如皮膚癌。較好的回應是，“這裏光線不好，是不是可以改天到我診所做個詳細檢查”或者可以建議看皮膚科醫生。
由於網絡的不斷優化進步，醫療網絡會診和谘詢日漸平常。其中很多日常操作也存在醫療職責的範疇。我們注意到，一般網絡谘詢都會有個免責聲明，“ the service does not offer medical advice, diagnosis, or treatment”（我們網站不提供醫療建議，診斷或者治療），目的就是為了保護醫生的參與，減低醫療責任風險，也是為了構建網絡社會的健康和諧，避免不必要的法律糾紛。
醫生助人為樂，以幫助病患解除痛苦為己任。在醫療實踐中，醫生需要保持良好的職業操守和道德準線，且行且珍惜。
