病人 1： 89 歲，女，過去史高血壓，肥胖，沒有其它什麽病。一天，女兒把她送到醫院，說她突然發生精神狀態改變（Altered Mental Status)。急診室查了一大堆： CT，胸片，血象，肝功腎功電解質，尿常規，血培養尿培養。尿常規白細胞高一點。其它正常。被收入院，入院診斷： 尿路感染引起代謝性腦病，精神狀態改變。 治療是抗菌素。
第二天接手。看完這些資料。我對於這種所謂代謝性腦病，精神狀態改變（AMS） 的診斷，總是報懷疑態度。這是一個大筐，什麽都可以往裏麵裝。瞌睡多一點，突然有點糊塗，譫妄，錯覺幻覺，昏迷不醒, 都是代謝性腦病。定義不清楚，診斷就是模模糊糊。我對於尿路感染導致代謝性腦病，也總是報懷疑態度。老年人尿路感染，可以引起非典型症狀，包括神智模糊。但大部分尿路感染，不會引起中樞神經係統障礙，除非很嚴重，有菌血症，或者感染性腎盂腎炎。
查房：病人看起來比較疲倦，但是神智清楚，回答問題正確。問她有沒有尿急尿頻尿痛。她說：一直有尿頻。 問她尿頻多久，回答至少有一年。這個病人沒有尿路感染症狀。
病人94 歲的先生也在病房。我問他病人為什麽來醫院，他說尿路感染。我說尿路感染是醫生的診斷，不是她為什麽來醫院的原因。大爺冒火了，說他94歲，怎麽記得清楚。是她女兒要她來醫院的，說她神智不清楚。
我認為這個病人，沒有什麽病，也沒有什麽AMS， 沒有什麽代謝性腦病，更沒有尿路感染。差不多90 歲的人，偶爾會犯一點糊塗。這是正常現象，常見現象。永遠清醒才不正常。給他們解釋了一下。告訴他們，我並不認為有尿路感染。但是保險起見，特別是讓他們不要焦慮，今天就繼續用抗菌素吧。
第三天，尿培養結果出來，有三種細菌。這叫Colonization. 就是說： 這幾個細菌長期在膀胱。 Colonization 不算感染。這個病人的過去史之一是長期尿路感染。我懷疑這個病人不知道冤枉用了多少抗菌素。把抗菌素停了。
查房： 老太太看起來非常正常，頭腦清醒。又給病人和她先生解釋： 1 這種年齡總是會時時犯一點糊塗。不等於她就有病。 2 這種年齡一查尿，基本上都不正常。並不意味著她有尿路感染，應該上抗菌素。不需要抗菌素而上抗菌素，隻會引起細菌耐藥，還可能引起其它細菌感染，如艱難梭狀杆菌。兩個人好像都懂了，不斷點頭。我告訴他們，準備明天出院。
下午，護士來短信，病人女兒說病人又有神智改變。我想，見鬼了。跑到病房去看一看。病人和剛來一樣，有點疲倦，但是神智清楚，回答問題正確。又給病人女兒解釋了一下。我花時間解釋，一方麵讓他們懂，以後遇到類似情況不會驚慌。 另外也是讓他們不要動不動就把病人送急診室。對他們也沒有好處，說不定沒病治出病來。
病人2： 男， 70 多歲。胸椎腰椎壓縮性骨折。骨科把他收入院。沒有作手術，隻是保守治療，準備送到療養院（ Nursing home)。過了一天，找內科會診，說病人有神智改變（ AMS)，尿常規陽性。同事看了這個病人，診斷是尿路感染，導致代謝性腦病，AMS。治療是抗菌素。和上一個病人一模一樣。這種思維模式，NEJM 一篇文章稱之為機械性思維。 我稱之為慣性思維。醫生太好當了，診斷也太容易了。
我接手後， Nurse Practitioner （NP）管這個病人。因為對這種慣性診斷，對於所謂代謝性腦病，我總是報懷疑態度。我也去看了看這個病人。我關心的是：他的精神狀態究竟怎麽樣？病人神智清楚，沒有急性病容。說話非常禮貌。但是說話顛三倒四。問他有沒有尿急尿頻尿痛。回答說一直有點排尿困難。不知道他在什麽地方，那天是星期幾。不會計算100 -7 是多少，不知道25-5是多少。記不住剛給他看過的筆。這個病人是老年癡呆，沒有什麽AMS，沒有什麽代謝性腦病，也沒有尿路感染。
我告訴：繼續用幾天抗菌素也行，看看他有沒有改善。如果有改善，是我的診斷錯誤。如果沒有改變，表示這個病人確實是癡呆，不是AMS。
又用了幾天抗菌素，病人還是老樣子。停掉抗菌素，送到療養院。
病人 3：60 多歲，男。一天，在家裏好像突然不知道他在什麽地方，光著身體就跑到客廳裏。家人趕快把他送到急診室。收入院。診斷是代謝性腦病，病因不明。
第二天接手。看完資料,我認為這個病人不像是代謝性腦病，更像是癡呆，行為異常。代謝性腦病往往是神智不清，譫妄，嗜睡。這個病人沒有這些症狀，隻是行為異常。
查房：病人彬彬有禮，答非所問。算不出100-7， 100-25 是什麽。查體正常。
病人有帕金森病。 帕金森病可以有老年癡呆。找職業治療師（Occupational therapist OT) 作詳細的智商檢查。OT說病人有認知障礙（Cognitive deficiency), 高級神經功能障礙，就是癡呆。
這樣的病人，在醫院沒有什麽可治療的。也不能回家,到療養院去吧。
