病人男、60 歲左右。過去史：高血壓、糖尿病、心衰，沒有慢性肺阻。體重400多磅。住在療養院。一天，療養院發現病人呼吸困難，送到急診室。收入院，入院診斷是慢性心衰急性加重，心衰導致呼吸性衰竭。治療主要是利尿。
治了近一個星期，呼吸困難沒有什麽改善，一直需要BiPAP (雙相氣道正壓通氣）。呼吸困難，輕一點的，就是安一根鼻管給氧氣，每分鍾1-5 L。更嚴重的用高流量氧氣，每分鍾10-20 L。更嚴重的，上BiPAP。BiPAP 不行，隻有氣管插管，上人工呼吸機。這個病人一直用BiPAP，呼吸困難很嚴重。上一周管病人的醫生說：準備讓病人出院，在療養院繼續用BiPAP。
星期一接手。既然上一個醫生說了病人可以出院，就讓他出院吧。查房：病人在用BiPAP，鼻子上一個麵罩，說話聽不清楚。我告訴病房的主管護士，說準備讓這個病人出院。安排在療養院使用BiPAP。護士抗議說：療養院不會給病人上BiPAP,除非先作了睡眠試驗。又說,這個病人以前沒有用過BiPAP，他的呼吸困難很嚴重，而且是新症狀。我說：好吧，等一天看看再說。
當天太忙，沒有仔細詢問檢查病人。第二天仔細查病人，肺上沒有濕羅音。但是病人肥胖，有濕羅音也聽不出來。下肢沒有水腫。無法仔細問病人，因為在上BiPAP， 說話不清楚。但是他說：他沒有慢性肺阻，以前沒有用過氧氣。查完房，看了看胸片,心髒稍微大了一點，肺上沒有浸潤。腦鈉肽170，報告說腦鈉肽升高，不正常。這個年齡，腦鈉肽（N-terminal pro-BNP ）600-700 都是正常。可以說病人體征、腦鈉肽和胸片，沒有一點心衰的表現。
不是心衰肺水腫，又是什麽導致他嚴重缺氧，呼吸困難那麽嚴重？想來想去，隻有肺炎可以解釋。也許是肺炎加慢性肺阻急性加重。但是這個病人沒有一點肺炎的證據：沒有咳嗽咳痰，沒有發燒發冷。另外，病人說了他沒有慢性肺阻。
按照心衰治療顯然無效，我決定試一試，按肺炎加慢性肺阻急性加重治療,雖然沒有一點證據支持。上兩個抗菌素： Rocephin, 針對肺炎球菌。 Doxycycline， 針對非典型微生物，包括支原體。一般而言，引起肺炎的細菌，肺炎球菌更普遍。老年人在肺炎球菌外，可能感染非典型微生物。另外上甲基強的鬆，針對慢性肺阻。
開完醫囑，查完其它病人，回家了。護士發來一個短信。說藥劑師說，這個病人入院時已經用了Doxycycline。我想：難道這個病人入院的時候已經當肺炎治過，而且無效？既然如此，再按肺炎治療還有什麽意義？但是前麵醫生的逐日誌沒有提到肺炎。就用那兩個抗菌素吧。明天根據病人狀況，再來說是不是繼續用抗菌素。
第三天查房，發現病人已經去掉了BiPAP。說話清清楚楚。抗菌素有那麽好的效果？ 幾乎立竿見影。 真的是肺炎，雖然沒有一點肺炎的症狀？如果是肺炎，為什麽入院時給了Doxycycline沒效？也許這個病人的肺炎是肺炎球菌引起的肺炎，不是非典型性微生物引起的肺炎，所以doxycycline 沒效。
我對主管護士說：幸好她堅持，提醒了我，不然我就可能犯一個錯誤。
又過了2天，病人出院。繼續用抗菌素，皮質激素隻用3天。
已經有幾次，病人或者我自己，呼吸困難，嚴重咳嗽，對症治療沒用，一上抗菌素，馬上就見效。雖然如此，我總是提醒自己，不要陷入套路（機械性行醫mechanical practice)。這個病人，我猶豫了很久，才決定試一試抗菌素。同時告訴我自己，診斷沒有證據。
另外，這個病人，我一開始是診斷慣性（diagnosis momentum） 。讀了前一個醫生的逐日誌，認定病人是心衰，沒法治療，幹脆送回療養院，一直用BiPAP。診斷慣性，在醫生中太普遍。急診室醫生說是什麽病， 收病人的醫生就認為什麽病，接手的醫生也認為是什麽病。即使後來有再多的證據，否定最初的診斷。 即使按照最初的診斷治療，病人沒有一點改善，醫生也不會否定最初的診斷，尋找其它可能的病因。
我總是告誡我要避免這些誤區, 但是無法完全避免
