胰島素抵抗和脂質代謝異常

• 超過 42% 的 40 至 59 歲美國女性的 BMI ≥30 kg/m2
• BMI正常且中心性肥胖（定義為腰圍≥88 cm）的絕經後女性比沒有中心性肥胖的女性死亡風險更高。
• 隻有 7.2% 的中年女性自我報告每周運動達到建議的150分鍾/周。
• 久坐超過 8 小時/天，所有因素死亡和 CVD 死亡風險顯著增加。

胰島素抵抗或者後來發展成 2 型糖尿病的病人，會同時發生一係列相互關聯的脂蛋白異常相關，其中包括 HDL 膽固醇降低、 small LDL 顆粒, 以及甘油三酯水平升高。這些血脂異常特征中的每一個都與心血管疾病的風險增加有關。大量富含甘油三酯的 VLDL 肝髒分泌增加和 VLDL 清除受損似乎在這種血脂異常的病理生理學中具有重要意義。小而致密的 LDL 顆粒來自 VLDL 前體的血管內處理。

雖然飲食和運動等行為幹預可以改善糖尿病血脂異常，但對於大多數患者來說，需要藥物治療才能達到治療目標。

ADA（美國糖尿病協會）診療指南 建議在初次診斷糖尿病時以及之後每 5 年（如果 40 歲以下）篩查血脂，如果有異常，則應更頻繁地篩查。

糖尿病人或者有胰島素抵抗的病人，是否開始他汀類藥物，應該基於心血管風險而不是低密度脂蛋白膽固醇水平。在臨床 已有心血管疾病的 患者中，無論血脂水平如何，都應將他汀類藥物治療添加到生活方式幹預中。

目前建議對 40 歲以上的糖尿病患者應該使用他汀類藥物。對於 40 歲以下的患者應計算其心血管疾病發生率的風險，從而做出決定。

胰島素抵抗（也稱為代謝綜合征），是許多 2 型糖尿病病例的基礎。這些病人通常表現出致動脈粥樣硬化的風險模式，包括高總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯以及高密度脂蛋白膽固醇 降低。這些血脂異常特征中的每一個都與心血管疾病風險增加有關，因而，心血管疾病是 2 型糖尿病患者死亡的主要原因。

胰島素抵抗可能通過影響幾個因素在糖尿病血脂異常的發展中發揮關鍵作用。

在胰島素抵抗和 2 型糖尿病中，脂肪組織中遊離脂肪酸的流出增加和胰島素介導的骨骼肌對遊離脂肪酸的攝取受損會增加脂肪酸流入肝髒 。遊離脂肪酸水平升高相關的胰島素抵抗發生在高血糖症發作之前，也就是說病人在知道自己有糖尿病之前就可能已經產生了血管病變。

HDL 膽固醇水平降低與冠心病 風險直接相關。 HDL 顆粒的許多功能可能有助於直接的心髒保護作用，包括促進細胞膽固醇流出和直接的抗氧化和抗炎特性。

現代社會中越來越多的人有各種程度的腹部肥胖。過高的遊離脂肪酸在肌肉或肝髒中造成過多的脂肪沉積（脂肪細胞的儲存能力已經飽和）。

血漿甘油三酯每增加 1 mmol/l，男性患冠心病的風險增加 32%，女性風險增加 76% 。

巨噬細胞被吸引到異位脂肪沉積區域以吞噬脂肪細胞，從而引發慢性、低度炎症狀態。 脂肪細胞因子的釋放增加，如腫瘤壞死因子 (TNF)-α，或保護性脂肪細胞因子的產生減少，如脂聯素 adiponectin ，都被認為介入了胰島素抵抗發病機製。脂聯素水平隨著腹內脂肪堆積而降低，而隨著健康飲食模式和運動而升高。低脂聯素水平與高循環水平的胰島素、IGF-1 和促炎細胞因子相關，所有這些都會導致肥胖和胰島素抵抗相關的合並症。 

 2 型糖尿病的發病率與炎症標誌物水平升高相關，包括 C 反應蛋白、白細胞介素 (IL) 6、纖溶酶原激活物抑製劑 1 (PAI-1) 、腫瘤壞死因子 (TNF)-α 、趨化因子（趨化促炎細胞因子）。脂肪因子（從脂肪組織釋放的因子）會刺激炎症活動，這與胰島素抵抗有關 。強化生活方式幹預已被證明可以減少炎症標誌物 。

他汀類藥物降低膽固醇水平，同時也有這方麵的抗炎特性。

在類風濕性關節炎或銀屑病患者中，與其他藥物相比，使用抗炎、改善疾病的抗風濕藥物（如 TNF 抑製劑和羥氯喹）可降低糖尿病發病率，也似乎證明了這個炎症理論。

Relation between plasma cholesterol concentration and six-year coronary heart disease risk in 361,662 men (ages 35 to 57) screened during the MRFIT study. There is a continuous, positive, graded correlation between the plasma cholesterol concentration and coronary risk. To convert plasma cholesterol to mmol/L, divide by 38.5.

Data from: Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:2823.

Adjusted incidence of type 2 diabetes mellitus in 5990 males in relation to BMI (in kg/m2) and the level of physical activity (in kcal/week). The risk of type 2 diabetes was directly related to BMI, while regular exercise was protective except for in males with a BMI below 24 kg/m2. Data from: Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger RS Jr. Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 325:147.、、